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糖尿病足患者院前相关调查
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您好！这是一份关于糖尿病足的调查问卷，旨在了解您的相关情况和对糖尿病足的认识。请您根据实际情况作答，您的回答对我们非常重要。感谢您的参与！
第一部分：人口学资料
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
患者年龄（岁）
*
4.
民族
汉族
少数民族
*
5.
您的糖尿病病史
刚发现
小于1年
1-10年
10年以上
*
6.
是否首次破溃
是
否
*
7.
破溃的原因
【多选题】
烫伤
修剪指甲
磨破
外伤
异物扎破
不知道
*
8.
破溃前足部是否发凉、夜间疼痛加剧、麻木等
有
无
*
9.
破溃后立即到正规医疗机构就诊
是
否
*
10.
所在医疗机构是否设有糖尿病足的专科门诊
是
否
*
11.
未到正规医院就诊的原因是什么？
*
12.
您平时控制血糖的方法
【多选题】
饮食及运动
口服降糖药
胰岛素
什么也不用
*
13.
您平时关注的血糖水平类型
【多选题】
空腹血糖
餐后血糖
糖化血红蛋白
*
14.
是否有伴随疾病
【多选题】
视网膜病变
肾病
高血压
冠心病
*
15.
您再就诊过程中遇到的主要困扰有哪些？
第二部分：对糖尿病足的认识
*
16.
您是否知道糖尿病合并足部病变，甚至引起截肢
是
否
*
17.
是否每天检查自己的双脚
是
否
*
18.
是否因糖尿病足去医院就诊或住院
是
否
*
19.
是否知道糖尿病足的检查方法
是
否
*
20.
是否知道糖尿病足的临床表现
是
否
第三部分：糖尿病足养护
*
21.
您平时洗脚的水温
凉水
温水
热水
烫水
*
22.
多长时间修剪一次趾甲
每天
几天
每周
每月
*
23.
您认为糖尿病人如何选择鞋子
【多选题】
宽松
软底
合脚
布鞋
*
24.
如何选择袜子
【多选题】
宽松
棉线
透气
厚薄适宜
*
25.
洗脚之后您是否会做以下事情
【多选题】
检查足部
软毛巾擦干
干裂时用润肤油
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