心理咨询预约登记

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1.
姓名（请填写真实姓名）
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
受教育程度
小学及以下
初中
高中或中专
本科或大专
研究生及以上
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5.
您前来的主要困扰是？
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6.
您对咨询有何期待？
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7.
您之前是否有心理咨询经验  
是（请简要描述何时何原因）
否
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8.
您是否有严重精神疾病史
是（请简要描述何时何原因）
否
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9.
您是否使用过精神药物
曾用过，目前已停药
目前在使用
未曾
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10.
近一个月内是否有自杀、自伤计划或行为
是（请简要描述）
否
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11.
可以用于咨询的时间（每次咨询50分钟，请尽可能多写时间）例如周二 15：00-16：00
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12.
希望我如何帮助你？【多选题】
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13.
想对我说什么？
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