焦虑调查问卷

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1.
姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
年龄:
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4.
你有担心，担忧，感到有最坏的事情就要发生，容易激惹吗？
无
轻
中等
重
极重
*
5.
你有紧张感，易疲劳，不能放松，情绪反应，易哭，颤抖，感到不安吗？
无
轻
中等
重
极重
*
6.
您害怕黑暗、陌生人、独处、动物、乘车或旅行及人多的场合吗？
无
轻
中等
重
极重
*
7.
您难以入眠，易醒，睡得不深，多梦，梦魇、夜惊，醒后感到疲倦吗？
无
轻
中等
重
极重
*
8.
你有注意力不能集中，记忆力差的情况吗？
无
轻
中等
重
极重
*
9.
您有丧失兴趣，对以往爱好的事物缺乏快感，抑郁，早醒，昼重夜轻吗？
无
轻
中等
重
极重
*
10.
你有肌肉酸痛，活动不灵活，肌肉抽动，肢体抽动，牙齿打颤，声音发抖的情况吗？
无
轻
中等
重
极重
*
11.
你有视物模糊，发冷发热，软弱无力感，浑身刺痛吗？
无
轻
中等
重
极重
*
12.
你有心动过速，心悸，胸痛，血管跳动感，昏倒感，心搏脱漏吗？
无
轻
中等
重
极重
*
13.
你有胸闷，窒息感，叹息，呼吸困难吗？
无
轻
中等
重
极重
*
14.
你有吞咽困难，嗳气，消化不良，肠动感，肠鸣，腹泻，体重减轻，便秘吗？
无
轻
中等
重
极重
*
15.
你有尿意频繁，尿急，停经，性冷淡，过早射精，早泄，阳痿吗？
无
轻
中等
重
极重
*
16.
你有口干，潮红，苍白，易出汗，易起鸡皮疙瘩，紧张性头痛，毛发竖起吗？
无
轻
中等
重
极重
*
17.
会谈时你有紧张不能松弛，忐忑不安，咬手指紧握拳，摸弄手帕，面肌抽动。不停顿足，手发抖，皱眉，表情僵硬，肌张力高，叹息样呼吸，面色苍白吗？
无
轻
中等
重
极重
*
18.
会谈时你有吞咽，打嗝，安静时心率快，呼吸快，腱反射亢进，震颤，瞳孔扩大，眼睑跳动，易出汗，眼球突出吗？
无
轻
中等
重
极重
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