匹兹堡睡眠质量指数调查表

下面问题是关于您最近一个月的睡眠情况，请选择最符合您实际情况的答案，总分范围为0-21分，得分越高，表示睡眠质量越差；常用的睡眠紊乱划界分是PSQI总分≥8分。
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1.
基本信息：
姓名：
姓名：
性别
性别
床号
床号
住院号:
住院号:
2.
近1个月，晚上上床睡觉通常在几点钟
3.
近1个月，通常早上几点钟起床
4.
近1个月，每夜通常实际睡眠几小时（从入睡到次日清醒）
*
5.
您第4题的答案属于下列哪个范围？
＞7小时
6～7小时（不含6小时）
5～6小时（含6小时）
＜5小时
*
6.
请根据2、3、4条目计算出你的睡眠效率，例如上床时间是23:00（第2题答案），早上7:00起床（第3题答案），通常实际睡眠时间为6个小时（第3题答案），则睡眠效率为：6小时/8小时（晚23:00-早7:00）*100%=75%，以分钟作为单位会更精确。
＞85%
75%～85%（不含75%）
65%～75%（含75%）
＜65%
7.
近1个月，从上床到入睡通常要几分钟？（A选项0分，B选项1分，C选项2分，D选项3分）
A.≤15分钟
B.16～30分钟
C.31～60分钟
D.≥60分钟
8.
过去1个月，因为入睡困难（30分钟以内无法入睡）影响睡眠次数为？（A选项0分，B选项1分，C选项2分，D选项3分）
A.无
B.＜1次/周
C.1-2次/周
D.≧3次/周
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9.
如果A选项0分、B选项1分、C选项2分、D选项3分，请计算第7、8题得分总和，例如第7题选B、第8题选C，则总分为1分+2分=3分
0分
1～2分
3～4分
5～6分
10.
过去1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼？（A选项0分，B选项1分，C选项2分，D选项3分）
无(计0分）＜1次/周（计1分）1-2次/周（计2分）≥3次/周（计3分）
a.夜间易醒或早醒
a.夜间易醒或早醒
b.夜间去厕所
b.夜间去厕所
c.呼吸不畅
c.呼吸不畅
d.咳嗽或鼾声高
d.咳嗽或鼾声高
e.感觉冷
e.感觉冷
f.感觉热
f.感觉热
g.做噩梦
g.做噩梦
h.疼痛不适
h.疼痛不适
i.其他影响睡眠的事情
i.其他影响睡眠的事情
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11.
请计算第10题a～i9个小题得分总和，“无”选项计0分、＜1次/周计1分、1～2次计2分、≥3次/周计3分：
0分
1～9分
10～18分
19～27分
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12.
近1个月，总的来说，您的睡眠质量如何？
很好
较好
较差
很差
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13.
近1个月，你用药物催眠的情况是？
无
＜1次/周
1～2次/周
≥3次/周
14.
近一个月，你感到困倦吗？如在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？（A选项0分，B选项1分，C选项2分，D选项3分）
A.无
B.＜1次/周
C.1-2次/周
D.≥3次/周
15.
近1个月，你做事情的精力不足吗？（A选项0分，B选项1分，C选项2分，D选项3分）
A.没有
B.偶尔有
C.有时有
D.经常有
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16.
请计算第14、15题选项得分总和，A选项0分、B选项1分、C选项2分、D选项3分，例如，第14题选B，第15题选C，则得分总和为1+2=3分：
0分
1～2分
3～4分
5～6分
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17.
请计算第5、6、9、11、12、13、16题选项得分总和，A选项0分、B选项1分、C选项2分、D选项3分，例如，第5题选B，第6题选C，第9题选B，第11题选C，第12题选B，第13题选C，第16题选D，则得分总和为1+2+1+2+1+2+3=12分：
0-5分睡眠质量很好
6-10分睡眠质量还行
11-15分睡眠质量一般
16-21分睡眠质量很差
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