手机扫描二维码答题
00:00:00
五年级留守儿童问卷调查
录音中...
尊敬的家长/监护人：您好，根据醴陵市2026年留守儿童名册填报要求，现对本地户籍不满16周岁父母双方外出务工或一方外出务工，另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活，且父母连续外出务工三个月以上的儿童进行摸排，信息仅用于学校和教育部门留守儿童关爱服务，我们将严格保密，请如实填写，感谢配合。
说明：不符合留守儿童条件的家长无需填写
*
1.
儿童姓名
*
2.
身份证号码
*
3.
儿童性别
【多选题】
男
女
*
4.
民族
*
5.
出生日期
*
6.
就读年级
*
7.
户籍性质
农业居民户口
城镇居民户口
*
8.
户籍所在地
*
9.
现住址
*
10.
2025年春节父母是否回家
是
否
*
11.
健康状况
健康
一般或较弱
慢性病
重病
残疾
未说明情况
其他
*
12.
学业状况
学龄前
在读
毕业
肄业
结业
休学
未就学
其他
*
13.
就学情况
幼儿园
小学
初中
高中
技工学校
中等专业学校或中等技术学校
*
14.
是否学校寄宿
是
否
*
15.
监护类型
父母双方同时外出
父母一方外出，另一方无监护能力
父母双方无监护能力
*
16.
监护情型
【多选题】
监护情况良好
监护情况一般
监护落实不到位
遭受监护人遗弃
遭受监护人身体暴力
遭受监护人精神暴力
遭受监护人性侵
遭受监护人胁迫，诱骗，利用，利用非法牟利
遭受意外伤害
其他情型
*
17.
救助措施
【多选题】
经济帮扶
监护落实
户籍落实
教育帮扶
医疗帮扶
心理关爱
其他
*
18.
其他特殊情况
【多选题】
建档立卡贫困户
最低生活保障
特困养护
困难残疾人生活补助
重度残疾人生活补助
孤儿津贴
轻微涉法
吸毒
酗酒
流浪乞讨
无
其他
*
19.
父亲姓名
*
20.
父亲身份证号码
*
21.
父亲联系电话
*
22.
父亲户籍所在地
*
23.
父亲现住址
*
24.
父亲健康状况
健康
一般或较弱
慢性病
重病
残疾
未说明情况
其他
*
25.
父亲家庭经济来源
外出打工
种植养殖
政府救济
亲朋接济
其他
*
26.
父亲其他特殊情况
无
死亡
失踪
重病
重残
失联
服刑在押
强制隔离戒毒
本执行其他限制人身自由的措施
其他
*
27.
母亲姓名
*
28.
母亲身份证号码
*
29.
母亲联系电话
*
30.
母亲户籍所在地
*
31.
母亲现住址
*
32.
母亲健康状况
健康
一般或较弱
慢性病
重病
残疾
未说明情况
其他
*
33.
母亲经济来源
外出打工
种植养殖
政府救济
亲朋接济
其他
*
34.
母亲其他特殊情况
无
死亡
失踪
重病
重残
失联
服刑在押
强制隔离戒毒
被执行其他限制人身自由的措施
其他
*
35.
委托照料原因情况
父母双方同时外出
父母一方外出另一方无监护能力
父母双方无监护能力
*
36.
受委托照料人姓名
*
37.
受委托照料人身份证号码
*
38.
受委托照料人联系电话
*
39.
与儿童关系
*
40.
受委托照料人健康状况
健康
一般或较弱
慢性病
重病
残疾
未说明情况
其他
*
41.
帮扶建议
【多选题】
经济帮扶
监护落实
户籍落实
教育帮扶
医疗帮扶
心理关爱
其他
字体大小
五年级留守儿童问卷调查
复制
