视觉相关生活质量问卷 OptiDual26-001

该问卷调查您的眼睛健康问题对您日常生活的影响
请根据您最近一个月的眼睛健康状况，圈出一个最符合的答案。
即使您不确定答案，也请认真地完成每一个问题并圈出您认为最好的一个答案前
打钩（点击数字前的方块）。这并不是一个考试，因此没有正确或错误的答案。
如果您对此问卷的任何一部分存在疑问或困难，
请向医生寻求帮助。
例：
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ID号
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访视类型
筛选期
3个月
6个月
12个月
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本次访视医生
胡医生
李医生
陈医生
12-17 岁青少年儿童
功能性视觉调查问卷
如果您经常佩戴框架眼镜，请按照您戴眼镜时的情况来进行回答。
请想一想最近一个月的情况...
*
1. 你是否因为眼睛的问题而感到“学习困难”？
从不（2）
有时（1）
经常（0）
*
2. 你是否因为眼睛的问题而感到“运动困难”？
从不（2）
有时（1）
经常（0）
*
3. 你是否感觉“看东西困难”？
从不（2）
有时（1）
经常（0）
*
4.你是否因为眼睛的问题而“在学校里需要特殊的帮助”？
从不（2）
有时（1）
经常（0）
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5.你是否因为眼睛的问题而“在做有些事情的时候需要帮助”？
从不（2）
有时（1）
经常（0）
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6.你是否因为眼睛的问题而“需要用和别人不同的方式来做事情”？
从不（2）
有时（1）
经常（0）
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7.你是否因为眼睛的问题而“很难集中注意力”？
从不（2）
有时（1）
经常（0）
*
8.你在学校上课时看黑板困难吗？
从不（2）
有时（1）
经常（0）
*
9.你走路时看台阶困难吗？
从不（2）
有时（1）
经常（0）
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10.你是否因为眼睛的问题而撞上东西？
从不（2）
有时（1）
经常（0）
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