头颈肿瘤生活质量量表（QLQ-H&N35）

您好！这是一项调查您患病期间生活质量的研究问卷。我们诚邀您的参与。本次调查涉及的所有个人信息，仅用于临床研究，我们承诺不向外界泄露本问卷的任何内容，感谢您的配合！请指出在过去一星期内（过去七天内），您所经历的这些症状或问题到了什么程度。
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1.
您的姓名是
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2.
您有口腔疼痛吗?
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
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3.
您有下颌疼痛吗?
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
4.
您有口腔剧痛（溃疡）吗?
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
5.
您有咽喉疼痛吗?
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
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6.
您喝饮料有困难吗?
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
7.
您吞咽半流质食物有困难吗?
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
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8.
您吞咽固体食物有困难吗?
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
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9.
您吞咽时有哽阻吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
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10.
您的牙齿有毛病吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
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11.
您张大嘴时有困难吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
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12.
您有口干吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
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13.
您有唾液粘稠吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
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14.
您有嗅觉方面的问题吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
15.
您有味觉方面的问题吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
16.
您有咳嗽吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
17.
您有声音嘶哑的问题吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
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18.
您感到生病了吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
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19.
您的外貌使您烦恼吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
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20.
您吃东西有困难吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
21.
在家人面前吃饭您有难堪吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
22.
在其他人面前吃东西时您有感到不舒服吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
23.
您难以享受吃饭的乐趣吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
24.
您与别人交谈有困难吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
25.
您与别人进行电话交谈有困难吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
26.
您与家人的社会交往有困难吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
27.
您与朋友的社会交往有困难吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
28.
您在公共场所露面有难堪吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
29.
您与家人、朋友的身体接触有难堪吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
30.
您性欲減弱了吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
31.
您的性生活的乐趣减少了吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
*
32.
您用过止痛药吗？
1(无)
2(有)
*
33.
您服用过营养补品吗？
1(无)
2(有)
*
34.
您使用过鼻饲管吗？
1(无)
2(有)
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35.
您体重减轻了吗？
1(无)
2(有)
*
36.
您体重增加了吗？
1(无)
2(有)
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