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家庭经济情况问卷调查
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本问卷仅用于家庭经济困难学生认定，信息将严格保密，仅限认定工作使用。请如实填写，虚假申报将取消认定资格并按校纪处理。
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诚信承诺:
本人承诺以上所填信息真实有效。如有虚假谎报家庭经济情况、伪造证明材料或存在严重违反国家法律法规及校纪校规的行为，本人愿意接受学校取消相关认定和资助的处理。
我已阅读并同意上述承诺
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1.姓名+学号
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2.班级
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3.联系电话
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4.户籍性质
农业
非农业
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5.家庭所在地（需要写到具体街道/村）
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6.母亲姓名和联系电话
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7.父亲姓名和联系电话
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8.家庭经济主要收入来源（可多选）
【多选题】
务工（在本地或外地打工）
务农
个体经营或经商
工资性收入（机关、企事业单位）
政府补贴、低保等转移性收入
其他（注明）:
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9.您家庭目前的居住情况是（单选）:
有一套及以上商品房
农村自建水泥砖墙房
农村木房/土坯房
租房居住
其他:
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10.您家庭的机动车（汽车）情况是:
【多选题】
无车
有一辆四轮私家车
有一辆以上四轮私家车
有工作用车（如货车、工程车等，车辆与家庭收入来源息息相关）
您家庭四轮私家车的价值大致为:
10万以下
10万-15万
15万-20万
20万以上
不适用（无车）
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11.家庭是否有债务
是
否
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您家庭目前的债务情况（含房贷、车贷、医疗借款、生意借款等）:
无债务
5万以下
5万-10万
10万以上
欠债具体原因（需详细说明）
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12.家庭共同生活人口数
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13.家庭劳动力人数: 无劳动力人数: 需要赡养老人数:（用逗号隔开）
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14.在读中学人数（涵盖幼儿园、小学、初中）:
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15.在读高中、大学人数（含本人):
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16.您是否属于以下特殊情况（可多选，若无请跳过）:
【多选题】
烈士士子女
残疾学生或残疾人子女
农村特困救助供养学生
城乡低保家庭学生
边缘易致贫家庭学生
直系亲属患长期重病，医疗费用较大
家庭遭遇重大自然灾害、突发疾病或意外事件
其他特殊困难情况:
*
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17.您家庭目前的劳动力情况是:
父母均有稳定工作
父母一方无固定收入
父母双方均无固定收入
单亲家庭，收入明显下降
父母年事已高，家庭缺乏劳动力
其他:
*
*
18.在校每月生活费:
800元以下
800—1200元
1200—1500元
1500—2000元
2000元及以上
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19.生活费主要来源（多选）
【多选题】
家庭供给
助学贷款
奖助学金
勤工助学
校外兼职
亲友资助
其他
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20.是否办理助学贷款
是
否
*
21.是否参加勤工助学
是
否
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22.您是否拥有以下物品或消费情况（可多选）:
【多选题】
黄金、翡翠玉石等饰品
奢侈品包包500以上
单件价值550元以上的衣物或鞋子
高档化妆品500以上
明显超出普通学习需求的高档电子产品
以上均无
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23.您目前使用的手机价格大致为:
【多选题】
1000元以下
1000元—2000元
2000元—4000元
4000元以上
是否使用苹果最新款或安卓高端旗舰机:
是
否
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24.是否经常在节假日自费旅游、出入娱乐场所、沉迷网络游戏（为游戏充值上千）请仔细讲明
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25.您认为还有哪些情况影响了您的家庭经济状况?（如父母一方失业无固定收入、单亲家庭收入明显下降等，请简要描述）
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