| 是 | 否 |
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| 1. 与半年前相比,您现在咀嚼硬的食物有变得更困难吗 |
1. 与半年前相比,您现在咀嚼硬的食物有变得更困难吗 | | |
| 2. 您现在是否还能够吃硬的食物,比如硬糖果或者生红薯 |
2. 您现在是否还能够吃硬的食物,比如硬糖果或者生红薯 | | |
| 3. 您最近吃东西(例如喝汤等)有没有出现呛咳的情况 |
3. 您最近吃东西(例如喝汤等)有没有出现呛咳的情况 | | |
| 4. 您是否经常感觉口干舌燥 |
4. 您是否经常感觉口干舌燥 | | |
| 5. 您是否佩戴假牙 |
5. 您是否佩戴假牙 | | |
| 6. 与1年前相比,您出门活动(例如散步)的次数减少了吗 |
6. 与1年前相比,您出门活动(例如散步)的次数减少了吗 | | |
| 7. 您每天刷牙不少于2次吗 |
7. 您每天刷牙不少于2次吗 | | |
| 8. 您是否每年至少去1次牙科诊所看牙医(例如补牙等) |
8. 您是否每年至少去1次牙科诊所看牙医(例如补牙等) | | |