住院、门诊慢阻肺病患者健康调查问卷

您好!
        谢谢您愿意参加我们的调查。我们想了解一下您目前的身体状况和疾病对您的影响、平时如何照顾自己等情况。这样能帮我们更好地为您制定长期护理计划和个性化的健康管理方案。
        您将填写一份匿名问卷,内容为您近期的相关感受与行为,请根据实际情况逐项勾选或填写;问卷没有对错之分。预计用时约30分钟。您提供的信息将被严格保密,您的参与也不会对您的相关权益造成任何影响。参与本调查完全基于自愿原则,您有权在任何时候选择退出,且退出不会带来任何不利后果。如您对问卷或研究有疑问,欢迎随时向医护人员咨询。再次感谢您的支持与配合!
一般资料问卷
1.年龄:岁;
2.性别:
①男
②女
3.您现在是否从事任何职业:
①是
②否
4.居住地:
①城镇
②农村
5.居住情况:
①和伴侣同居
②和子女同居
③独居
④其他,如与亲友同居
6.文化程度:
①小学及以下
②初中
③中专/高中
④大专
⑤本科及以上
7.婚姻状况:
①已婚
②未婚
③离异
④丧偶
8.主要经济来源:
①离退休金
②个人劳动收入
③子女供给
④配偶收入
⑤社会救助
9.家庭经济状况:
①家庭年收入<5万
②家庭年收入5-10万
③家庭年收入>10万
10.医疗支付方式:
①医疗保险
②异地医保
③跨省医保
④自费
11.吸烟:
①是
②否或戒烟
12.患有慢阻肺病程(年)
13.近一年慢阻肺急性加重入院次数(次)
*
14.您本次入院是否因为慢阻肺急性加重
是
否
15.合并慢性疾病数目(可多选):【多选题】
①高血压
②糖尿病
③冠心病
④脑卒中
⑤营养不良
⑥慢性肾病
⑦关节炎
无任何其他慢性疾病
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