贝壳口腔洁牙就诊满意度调查表

1、您是否已经完成公司提供的贝壳口腔免费洁牙?【单选】

A.是，已完成洁牙，继续填写

B.否，未做洁牙，无需填写本问卷

2、您本次选择的洁牙套餐【单选】

A.超声波洁牙套餐

B.喷砂洁牙套餐

C.PT3舒适洁牙套餐

3、本次就诊的贝壳口腔分院【单选】

A.万象城分院

B.宝能城分院

C.经开万达分院

D.于都万达分院

4、您是本人使用福利，还是直系家属代为使用【单选】

A.本人就诊

B.直系家属（配偶/父母/子女）使用本员工福利

5、本次预约是否按照要求提前1天电话预约（预约电话:14779702277）【单选】

A.是，提前1天及以上预约

B.临时预约，不足1天

C.到店直接现场挂号

7、到店后等候时长感受【单选】

A.几乎不用等待，体验很好

B.等候时间较短，可以接受

C.等候时间偏长

D.等候很久，体验较差

10、洁牙操作感受（酸痛、震动不适感）【单选】

A.几乎无不适感，体验舒适

B.轻微酸胀，可以接受

C.酸痛感比较明显

D.不适感强烈

11、套餐内服务项目是否全部提供（洁牙抛光、全景X光片、口腔检查咨询、建立口腔档案、治疗计划书、挂号费、器械费）【单选】

A.全部项目都完成

B.少部分项目未提供

C.很多套餐项目没有做

12、做完洁牙之后，医生是否给到口腔护理、牙齿养护相关建议【单选】

A.有详细讲解建议

B.简单提了几句

C.没有给到任何护理建议

14、本次就诊时，是否体验/咨询过免费增值项目（矫正口扫、矫正方案设计、专家挂号、种植CT拍片等）【单选】

A.有，体验了部分免费增值项目

B.有咨询，但没有做项目

C.没有接触到相关增值项目

15、就诊时机构是否向您介绍员工自费优惠项目（补牙、种植、儿童口腔、矫正等）【单选】

A.有客观介绍，无过度推销

B.有介绍，推销感较重

C.完全没有介绍

16、您是否清楚:本福利直系亲属可享受同等员工优惠，需要提前预约才可生效【单选】

A.清楚

B.听说，但不清楚预约要求

C.不知道家属也可以享受

18、如果后续有口腔需求（补牙、矫正、种植、儿童口腔等），您是否愿意继续选择贝壳口腔享受员工协议价【单选】

A.愿意优先选择

B.看情况再考虑

C.不太愿意

19、是否会推荐身边同事使用公司这项口腔洁牙福利【单选】

A.非常愿意推荐

B.可以推荐

C.不推荐

20、本次洁牙服务，您遇到过哪些问题?【多选】【多选题】

21、对于公司这项口腔福利，您有什么意见或者改进建议?【文本题，选填】