临床医学专业学生近视现状及影响因素调查问卷

亲爱的同学:

您好!我们是河南医专临床医学专业《社区预防》实训小组的学生。为了解我校临床医学专业学生的近视现状、用眼行为及相关影响因素,为学校开展近视防控健康教育、改善用眼环境提供参考,特开展本次调查。

本问卷采用匿名方式填写,不收集姓名、学号、手机号等个人信息;所有资料仅用于课程学习与统计分析,严格保密,不会影响您的课程成绩与评价。问卷共43题,预计用时5~8分钟。答案没有对错之分,请根据您的真实情况作答。

衷心感谢您的支持与配合!

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一、基本情况
①男
②女
2. 您的年龄: 周岁*
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3. 您所在年级:
大一
大二
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4. 您的生源地:
城镇
农村
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5. 您是否为独生子女:
是
否
6. 您的民族: ①汉族 ②其他(请填写:)*
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7. 您的家庭月收入(元):
①<3000
②3000~5999
③6000~9999
④≥10000
⑤不愿透露
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8. 您父亲的文化程度:
①小学及以下
②初中
③高中/中专
④大专及以上
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9. 您母亲的文化程度:
①小学及以下
②初中
③高中/中专
④大专及以上
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10. 您是否有留守经历(父母双方或一方外出务工、由祖辈或他人照料≥6个月):
有
无
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11. 您每月的生活费(元):
①<1000
②1000~1499
③1500~1999
④≥2000
12. 您的身高: cm;体重: kg二、近视情况*
*
13. 您的父母是否近视:
①双方均近视
②仅一方近视
③双方均不近视
④不清楚
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14. 您是否被医生诊断为近视(经医院眼科或校医院验光):
①是
②否(跳至第20题)
③未验光,不清楚(跳至第20题)
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15. 您首次被诊断为近视的学段:
小学及以前
初中
高中
大学
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16. 您最近一次验光的时间:
①近6个月内
②6~12个月前
③1~2年前
④2年以上
⑤从未验光
17. 您最近一次验光的度数(等效球镜,即近视度数+1/2散光度数):右眼D,左眼D(不清楚请填 -1)*
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18. 您的近视程度(按度数较高的一眼):
①轻度(≤300度)
②中度(325~600度)
③高度(>600度)
④不清楚
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19. 您目前矫正视力的方式:
①未矫正
②框架眼镜
③软性隐形眼镜
④角膜塑形镜
⑤已行近视手术
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20. 您认为近视对学习生活的影响程度:
无影响
轻度
中度
重度
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21. 过去1年中,您是否出现过以下视疲劳症状(可多选):【多选题】
①眼干
②眼酸胀
③视物模糊
④畏光流泪
⑤头晕头痛
⑥无上述症状
三、用眼行为
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22. 您每天近距离用眼(看书、写字、使用手机或电脑等)的总时间约为:
①<4小时
②4~6小时
③6~8小时
④≥8小时
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23. 您连续近距离用眼多长时间休息一次(远眺或闭眼):
①<30分钟
②30~60分钟
③1~2小时
④>2小时
⑤几乎不休息
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24. 您读写时眼睛与书本(或屏幕)的距离通常为:
①<20厘米
②20~30厘米
③30~40厘米
④>40厘米
⑤不确定
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25. 您有以下用眼习惯吗(可多选):【多选题】
①躺着看书或手机
②在光线过暗处用眼
③在晃动的车上看手机
④趴着写字
⑤以上均无
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26. 您每天使用电子屏幕(手机、电脑、平板)的时间约为:
①<2小时
②2~4小时
③4~6小时
④≥6小时
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27. 您睡前关灯后使用手机的情况:
从不
偶尔
经常
每天
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28. 您每天户外活动(含体育课、步行、球类等)的时间约为:
①<1小时
②1~2小时
③2~3小时
④≥3小时
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29. 您每天的睡眠时间约为:
①<6小时
②6~7小时
③7~8小时
④≥8小时
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30. 您每周参加体育锻炼(中等强度以上、每次≥30分钟)的次数:
0次
1~2次
3~4次
≥5次
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31. 您课间是否会走出教室远眺或活动:
每次都会
经常会
偶尔
从不
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四、用眼环境与生活习惯
①充足
②一般
③偏暗
④不清楚
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33. 您晚上学习时的主要照明方式:
①仅宿舍顶灯 ②顶灯+台灯 ③仅台灯 ④其他(请填写:)*
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34. 您学习时桌椅高度是否合适:
合适
偏高或偏低
不清楚
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35. 您每周摄入甜食(蛋糕、奶茶、含糖饮料等)的频率:
几乎不
1~2次
3~5次
≥6次
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36. 您认为自己的课业负担:
较轻
适中
较重
很重
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五、近视防控知识与行为
①知道
②不知道
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38. 您是否知道每天户外活动2小时以上有助于预防近视:
知道
不知道
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39. 您是否知道高度近视可能引起视网膜脱离、青光眼等并发症:
知道
不知道
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40. 您获取近视防控知识的主要渠道(可多选):【多选题】
①学校健康教育课
②医生或校医院
③网络、短视频
④父母、同学
⑤书刊报纸
⑥从未获取
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41. 您是否愿意为保护视力改变用眼习惯(如减少屏幕时间、增加户外活动):
非常愿意
比较愿意
一般
不愿意
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42. 过去1年中,您是否因视力问题到医院就诊或验光:
是
否
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六、开放建议
43.
您对学校近视防控工作(如教室照明、用眼提醒、户外活动安排、健康教育)有什么建议?
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