社交焦虑干预研究报名表

亲爱的朋友：
        您好！我们是来自华中师范大学心理学院的研究团队，诚邀您参加本次研究。问卷填写遵循自愿原则。调查结果仅用于科学研究。您的所有信息将按照《中华人民共和国统计法》相关条款予以保密。
        完成问卷大概需要3分钟。您的回答没有对错之分，根据本人真实情况作答即可。
        衷心感谢您对本研究的支持，您的结果对我们而言很重要！祝您一切顺利，生活愉快，自在如意！
*
1.
您的姓名（或昵称）
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
*
4.
您是独生子女吗
是
否
*
5.
您经常居住的地方
城镇
农村
*
6.
请根据你所在省份的社会经济发展情况，判断你的家庭在下面的尺度上处于何种位置。1分最差，10分最好。
差
好
*
7.
以下题目描述了你在与他人互动时的感受，根据你的真实情况选择最符合自己的一个选项。
完全不符合不符合不确定非常符合完全符合
我很难与他人进行眼神交流。
我很难与他人进行眼神交流。
我发现自己很难与其他人融洽相处。
我发现自己很难与其他人融洽相处。
如果我在街上遇到熟人，我会感到紧张。
如果我在街上遇到熟人，我会感到紧张。
当我和另一个人单独在一起时，我会感到紧张。
当我和另一个人单独在一起时，我会感到紧张。
我发现在与他人交谈时存在困难。
我发现在与他人交谈时存在困难。
我发现自己很难不同意他人的观点。
我发现自己很难不同意他人的观点。
当我走在街上时，我会因为别人可能盯着我看而感到紧张。
当我走在街上时，我会因为别人可能盯着我看而感到紧张。
我担心在被他人注视时会发抖或颤抖。
我担心在被他人注视时会发抖或颤抖。
如果我必须在公共汽车或火车上面对他人坐着，我会感到紧张。
如果我必须在公共汽车或火车上面对他人坐着，我会感到紧张。
我担心自己可能会做一些事情来吸引他人的注意。
我担心自己可能会做一些事情来吸引他人的注意。
当我在电梯里时，如果人们看着我，我会感到紧张。
当我在电梯里时，如果人们看着我，我会感到紧张。
站在队伍中时，我会感到自己很显眼。
站在队伍中时，我会感到自己很显眼。
*
8.

请认真阅读下列各题，根据你的真实情况选择最符合的数字，1 表示“完全不符合”，10 表示“完全符合”，数字越大表明越符合。

即使我认为我的才华会使他人印象深刻，但向他人展示我的才华会使我感到不舒服。
当我欣赏的人赞美我时，我通常会焦虑不安。
我会尽量选择那些让我在别人眼里看起来不太起眼的衣服。
当我得到来自权威人士的赞扬时，我通常感觉不安。
如果我觉得大家会对我说的内容感兴趣，我就会说出来。
我更喜欢别人私下赞扬我，而不是在众人面前赞扬我。
如果我在他人面前出色的完成某事，我通常会怀疑自己是不是做的"太好了"。
当别人表扬我时，我通常感觉不舒服。
我不喜欢在公共场合引起他人的注意，尽管我觉得那时的我好像被人所赏识。
我经常感到自己被人所低估，所以我希望人们能够就我的优点做出更多的评价／赞扬。
*
9.
作答时请想象题目里所描述的“别人”是你不太熟悉的人，然后根据你的真实情况选择最符合自己的一个选项。
完全不符合有点不符合不确定非常符合完全符合
即使我知道别人的看法无关紧要，我还是担心别人怎么看我。
即使我知道别人的看法无关紧要，我还是担心别人怎么看我。
即使我知道别人对我印象不好，我也不在意。
即使我知道别人对我印象不好，我也不在意。
我经常害怕别人对我指出我的缺点。
我经常害怕别人对我指出我的缺点。
我很少忧虑自己会给别人留下什么样的印象。
我很少忧虑自己会给别人留下什么样的印象。
我害怕得不到别人的认可。
我害怕得不到别人的认可。
我害怕别人会挑我的毛病。
我害怕别人会挑我的毛病。
别人对我看法，并不影响我。
别人对我看法，并不影响我。
当我和别人谈话时，我担心他们会怎样看我。
当我和别人谈话时，我担心他们会怎样看我。
我时常担心我给别人留下什么样的印象。
我时常担心我给别人留下什么样的印象。
如果我知道有人在评价我，我也不在乎。
如果我知道有人在评价我，我也不在乎。
有时我觉得自己过于担心别人怎么看我。
有时我觉得自己过于担心别人怎么看我。
我通常担心我会说错话或做错事。
我通常担心我会说错话或做错事。
*
10.
请根据你最近一周的实际情况，选择最符合你感受的选项。
从不有时经常总是
我觉得很难让自己安静下来。
我觉得很难让自己安静下来。
我感到口干舌燥。
我感到口干舌燥。
我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅。
我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅。
我感到呼吸困难（例如：气喘或透不过气来）。
我感到呼吸困难（例如：气喘或透不过气来）。
我感到很难主动去开始工作。
我感到很难主动去开始工作。
我对事情往往做出过敏反应。
我对事情往往做出过敏反应。
我感到颤抖（例如，手抖）。
我感到颤抖（例如，手抖）。
我觉得自己消耗了很多精力。
我觉得自己消耗了很多精力。
我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合。
我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合。
我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的。
我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的。
从不有时经常总是
我感到忐忑不安。
我感到忐忑不安。
我感到很难放松自己。
我感到很难放松自己。
我感到忧郁沮丧。
我感到忧郁沮丧。
我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
我感到快要崩溃了。
我感到快要崩溃了。
我对任何事情都不能产生热情。
我对任何事情都不能产生热情。
我觉得自己不怎么配做人。
我觉得自己不怎么配做人。
我发觉自己很容易被触怒。
我发觉自己很容易被触怒。
即使在没有明显的体力活动时，我也感到心律不正常。
即使在没有明显的体力活动时，我也感到心律不正常。
我会无缘无故地感到害怕。
我会无缘无故地感到害怕。
我感到生命毫无意义。
我感到生命毫无意义。
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11.
您的QQ号（用于后续研究的联系）
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12.
您的手机号（用于后续研究的联系）
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