高中生拒绝敏感性对非自杀性自伤行为的影响

亲爱的同学：

您好！感谢参与和配合此次问卷调查工作。主要调查拒绝敏感性对高中生非自杀性自伤行为的影响，以及孤独感和领悟社会支持的间接关系。请注意这不是考试，所有问题答案都无对错之分。本次调查问卷采用匿名的方式填写，所得的数据将由计算机统一处理，仅用于学术研究，我们承诺会对您的资料严格保密，除了本课题研究人员，其他任何人（包括老师、家长）都无权接触到您的回答，您无需有任何顾虑。由于您的回答对我的研究非常重要，请按实际情况和真实想法，认真仔细作答。

再次感谢您的配合！在此向您表示衷心的感谢！

第二部分调查问卷

请仔细阅读各个题，并在问题后的选项下打勾即可，在填写过程中应注意以下问题：1.每一问题的选项都是唯一的；2.确保完整填写问卷，无遗漏现象。

（一）拒绝敏感性问卷

请阅读下面句子，根据你的符合程度，并在相应的选项上做出选择。

	完全不符合	不符合	不确定	符合	完全符合
1.我能轻易接受别人的批评。
1.我能轻易接受别人的批评。
2.我的感情很少受伤。
2.我的感情很少受伤。
3.我对拒绝很敏感。
3.我对拒绝很敏感。
4.关于别人对我接受还是拒绝，我并不十分在意。
4.关于别人对我接受还是拒绝，我并不十分在意。
5.我过度敏感。
5.我过度敏感。
6.我很容易生气。
6.我很容易生气。
7.了解我的人都知道其实我很容易受伤。
7.了解我的人都知道其实我很容易受伤。
8.被周围的人接纳这件事对我很重要。
8.被周围的人接纳这件事对我很重要。
9.若被一个集体排斥，它不会使我十分苦恼。
9.若被一个集体排斥，它不会使我十分苦恼。
10.一个人形单影只的前景不会让我恐慌。
10.一个人形单影只的前景不会让我恐慌。

	完全不符合	不符合	不确定	符合	完全符合
11.假如我最亲近的人抛弃了我，我恐怕会被摧毁的。
11.假如我最亲近的人抛弃了我，我恐怕会被摧毁的。
12.一直以来，我总是担心让别人失望。
12.一直以来，我总是担心让别人失望。
13.最近，成为集体一份子的感觉对我来说十分重要。
13.最近，成为集体一份子的感觉对我来说十分重要。
14.我似乎比较担心自己的感情是否受伤害。
14.我似乎比较担心自己的感情是否受伤害。
15.我很在意别人对我的评价。
15.我很在意别人对我的评价。
16.最近，我担心自己的感情受伤害。
16.最近，我担心自己的感情受伤害。
17.最近，面对他人时，我对自己很有信心。
17.最近，面对他人时，我对自己很有信心。
18.我会尽一切力量来避免受伤。
18.我会尽一切力量来避免受伤。

（二）中学生孤独感量表

以下每一个题目都是在描述我们平时与他们互动的情形，请仔细阅读每个句子，从―完全不符到―完全符合，想一想你符合题目中所描述情形的程度，选出适当的选项。

	完全不符合	不符合	不确定	符合	完全符合
1.在学校我容易交上朋友。
1.在学校我容易交上朋友。
2.在学校里我没有人可以交谈。
2.在学校里我没有人可以交谈。
3.在学校里我善于和同学一起做事。
3.在学校里我善于和同学一起做事。
4.在学校里我有许多朋友。
4.在学校里我有许多朋友。
5.在学校里我很难让别的同学喜欢我。
5.在学校里我很难让别的同学喜欢我。
6.在学校里没有同学和我一起玩。
6.在学校里没有同学和我一起玩。
7.我总爱和同学们在一起。
7.我总爱和同学们在一起。
8.在学校里我常感到被同学拒绝。
8.在学校里我常感到被同学拒绝。
9.需要帮助时,在学校里我找不到愿意帮我的人。
9.需要帮助时,在学校里我找不到愿意帮我的人。
10.我心烦或苦恼时,找不到一个可以诉说的同学。
10.我心烦或苦恼时,找不到一个可以诉说的同学。

	完全不符合	不符合	不确定	符合	完全符合
11.在学校里我和同学相处得很好。
11.在学校里我和同学相处得很好。
12.在学校里我总是独来独往。
12.在学校里我总是独来独往。
13.在学校里没有人真正了解我。
13.在学校里没有人真正了解我。
14.在学校里我没有一个真正的朋友。
14.在学校里我没有一个真正的朋友。
15.在学校里我常感到寂寞。
15.在学校里我常感到寂寞。
16.周围虽然有许多同学,但他们并不关心我。
16.周围虽然有许多同学,但他们并不关心我。
17.在学校里同学们都喜欢我。
17.在学校里同学们都喜欢我。
18.在学校里我常感到没有人值得信赖。
18.在学校里我常感到没有人值得信赖。
19.在学校里我常感到被冷落。
19.在学校里我常感到被冷落。
20.我常感到自己的兴趣和想法与周围同学不一样。
20.我常感到自己的兴趣和想法与周围同学不一样。
21.在学校里我常有孤独感。
21.在学校里我常有孤独感。

（三）领悟社会支持量表

请仔细考虑，然后在最适当的选项上做出选择来表示最为符合您的程度。

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
1.在我遇到问题时，有些人（老师、亲戚、同学）会出现在我身旁。
1.在我遇到问题时，有些人（老师、亲戚、同学）会出现在我身旁。
2.我能够与有些人（老师、亲戚、同学）共享快乐与忧伤。
2.我能够与有些人（老师、亲戚、同学）共享快乐与忧伤。
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
5.当我有困难时，有些人（老师、亲戚、同学）是安慰我的真正源泉。
5.当我有困难时，有些人（老师、亲戚、同学）是安慰我的真正源泉。
6.我的朋友能真正地帮助我。
6.我的朋友能真正地帮助我。
7.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们。
7.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们。
8.我能与自己的家庭谈论我的难题。
8.我能与自己的家庭谈论我的难题。
9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
10.在我的生活中，有些人（老师、亲戚、同学）关心着我的感情。
10.在我的生活中，有些人（老师、亲戚、同学）关心着我的感情。
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
12.我能与朋友们讨论自己的难题。
12.我能与朋友们讨论自己的难题。

（四）非自杀性自伤行为评定问卷行为问卷

最近1年，你是否有以下故意伤害自己的行为，这种行为不是为了自杀，但可能导致出血、擦伤或疼痛（疲倦时为了提神而采取的行为不包括在内）。此量表分2个部分，第一部分有12道题，第二部分有19道题，总共31道题。

填写方式：每道题均有1、2、3、4、5，五个等级，第一部分中：0表示“没有”、1表示“偶尔”、2表示“有时”、3表示“经常”、4表示“总是”。第二部分中：0表示“完全不符合”、1表示“不符合”、2表示“不确定”、3表示“符合”、4表示“完全符合”。

10.

行为问卷

	没有	偶尔	有时	经常	总是
1.故意掐伤自己
1.故意掐伤自己
2.故意抓伤自己
2.故意抓伤自己
3.故意用头撞较硬的物体（墙、树等）
3.故意用头撞较硬的物体（墙、树等）
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己
6.故意扎或刺伤自己（如用针、订书钉、笔尖等）
6.故意扎或刺伤自己（如用针、订书钉、笔尖等）
7.故意割伤自己（如用刀片、玻璃等）
7.故意割伤自己（如用刀片、玻璃等）
8.故意咬伤自己
8.故意咬伤自己
9.故意拽掉自己的头发
9.故意拽掉自己的头发
10.故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）
10.故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）
11.用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血
11.用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血
12.故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）
12.故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）

11.

如果你实施过以上行为，那么你伤害自己的原因是什么？请根据实际情况填写。

	完全不符合	不符合	不确定	符合	完全符合
1.表达自己的愤怒。
1.表达自己的愤怒。
2.为了逃避自己不喜欢，或让自己不开心的事情(如逃避上学、做作业或劳动等)。
2.为了逃避自己不喜欢，或让自己不开心的事情(如逃避上学、做作业或劳动等)。
3.让自己觉得不孤独。
3.让自己觉得不孤独。
4.缓解压力或焦虑的心情。
4.缓解压力或焦虑的心情。
5.自我惩罚或赎罪的方式。
5.自我惩罚或赎罪的方式。
6.能带来快乐、享受，让自己感觉很好。
6.能带来快乐、享受，让自己感觉很好。
7.控制自己使自己冷静下来。
7.控制自己使自己冷静下来。
8.吸引别人的注意。
8.吸引别人的注意。
9.报复别人。
9.报复别人。
10.只有这样自己才不会去伤害别人。
10.只有这样自己才不会去伤害别人。

	完全不符合	不符合	不确定	符合	完全符合
11.保护自己不受别人的攻击。
11.保护自己不受别人的攻击。
12.能帮助自己停止不好的想法或念头。
12.能帮助自己停止不好的想法或念头。
13.朋友曾经这样做过。
13.朋友曾经这样做过。
14.有伤害自己的欲望且无法停止。
14.有伤害自己的欲望且无法停止。
15.获得他人的理解。
15.获得他人的理解。
16.应对悲伤、失望的情绪。
16.应对悲伤、失望的情绪。
17.表现自己的绝望和无助。
17.表现自己的绝望和无助。
18.让其他人做出改变。
18.让其他人做出改变。
19.从麻木和虚幻中逃脱出来。
19.从麻木和虚幻中逃脱出来。

问卷星提供技术支持