居家老年人心理健康状况及心理健康服务需求调查问卷

我们正在开展一项关于居家老年人心理健康状况及心理健康服务需求的调查,希望通过本次调查了解老年朋友在日常生活中的情绪、睡眠、家庭陪伴、社会交往以及心理健康服务需求,为进一步改善老年人的心理健康服务、探索更加方便的心理健康监测方式提供参考。本问卷采用匿名方式,不需要填写姓名。问卷中的问题没有对错之分,请您按照自己的真实情况进行选择;涉及情绪、睡眠等问题时,请主要根据过去两周的实际情况回答。如果您看不清题目或不方便独立填写,可以由家人、社区工作人员或调查人员为您朗读题目,但请按照您的真实想法作答。本次调查结果仅用于研究和比赛项目分析,我们将对您的信息严格保密。问卷中提到的智能设备仅用于了解您的看法,并不表示其判断可以替代医生或心理专业人员的评估。感谢您的支持与配合!
第一部分 个人基本情况
*
1.
您的性别
*
2.
您的年龄
60—64岁
65—69岁
70—74岁
75—79岁
80岁及以上
*
3.
您目前和谁一起居住
一个人住
和老伴一起住
和子女一起住
和孙辈或其他亲属一起住
其他
*
5.
您目前的主要生活状态是
已退休,主要在家生活
退休后仍然工作
主要务农
主要由家人照顾
其他
*
7.
您平时身体状况怎么样
很好,基本没有影响日常生活
比较好,偶尔有些不舒服
一般,有一些身体上的小毛病
不太好,经常感到身体不舒服
较差,日常生活需要别人帮助
*
8.
您平时和子女或其他亲属联系得多吗
几乎每天联系
一周联系3—5次
一周联系1—2次
偶尔联系
很少联系
*
9.
您平时每天大约有多长时间是自己一个人待着
1小时以内
1—3小时
3—6小时
6—10小时
10小时以上
*
10.
您平时参加社区活动、邻里聊天、老年人活动等的频率大约是
每周3次及以上
每周1—2次
每月1—3次
少于每月1次
从不参加
问卷星提供技术支持
举报