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农村老年人健康老龄化状况调查问卷
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尊敬的受访者：您好！我们正在开展一项关于农村老年人健康老龄化状况的学术研究。本问卷所有信息将严格保密，不涉及个人身份识别。请您根据自己的真实情况作答。答案没有对错之分，您的真实回答对本研究非常重要。本问卷适用于年龄在60岁及以上的农村常住居民。填写约需15-25分钟。如您在阅读或理解题目时有困难，可由调查员逐题询问并代为填写。
*
1.
我已了解本调查目的和内容。我知道参与本调查是自愿的，可随时拒绝或退出。
同意，继续作答
不同意，结束调查
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
60-64
65-69
70-74
75-79
80及以上
*
4.
您的民族
汉族
少数民族
*
5.
少数民族，请注明
*
6.
您的婚姻状况
未婚
已婚且配偶健在
丧偶
离婚/分居
*
7.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
8.
您目前的居住状态
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶和子女同住
与其他亲属同住
住养老机构
其他
*
9.
其他居住状态，请注明
*
10.
您有几个子女
无
1个
2个
3个
3个以上
*
11.
您的主要经济来源
务农收入
子女供养
养老金/养老保险
政府救助/低保
打工或经营收入
其他
*
12.
其他经济来源，请注明
*
13.
您的家庭年收入大约为
3万元以下
3-5万元
5-10万元
10-15万元
15-20万元
20万元以上
不清楚/不愿回答
*
14.
您是否仍从事农业劳动或其他劳动
是，经常
是，偶尔
否
健康状况与疾病负担
*
15.
您认为自己目前的总体健康状况如何
很差
较差
一般
较好
很好
*
16.
与同龄人相比，您认为自己的健康状况如何
差很多
稍差
差不多
稍好
好很多
*
17.
您是否被医生诊断患有以下慢性病
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
脑卒中/中风
慢性阻塞性肺疾病/慢性支气管炎
关节炎/风湿病
骨质疏松
慢性胃病
肿瘤
白内障或其他眼病
听力障碍
精神或心理疾病
其他
未患慢性病/不清楚
*
18.
其他慢性病，请注明
*
19.
过去一年，您是否因病住院
是
否
*
20.
过去一年因病住院次数
请填写住院次数
*
21.
过去一年，身体疼痛对您日常生活的影响程度如何
没有影响
轻度影响
中度影响
较重影响
严重影响
*
22.
您是否存在视力困难，即使戴眼镜也看不清
没有
轻度
中度
重度
完全看不见
*
23.
您是否存在听力困难，即使使用助听设备也听不清
没有
轻度
中度
重度
完全听不见
内在能力状况
*
24.
A. 行动能力
完全不能
有较大困难
有一点困难
没有困难
您拿起或搬动5公斤左右的物品是否有困难
您拿起或搬动5公斤左右的物品是否有困难
*
25.
B. 认知能力
从不
很少
有时
经常
总是
您是否经常忘记刚刚发生的事情
您是否经常忘记刚刚发生的事情
您是否经常忘记东西放在哪里
您是否经常忘记东西放在哪里
您是否觉得自己处理日常事务的反应比以前慢
您是否觉得自己处理日常事务的反应比以前慢
*
26.
C. 营养状况
从不
很少
有时
经常
总是
您是否经常食欲不好
您是否经常食欲不好
您每天通常能吃到新鲜蔬菜或水果吗
您每天通常能吃到新鲜蔬菜或水果吗
您每天通常能摄入肉、蛋、奶、豆制品中的至少一种吗
您每天通常能摄入肉、蛋、奶、豆制品中的至少一种吗
*
27.
D. 心理能力
从不
很少
有时
经常
总是
过去两周，您是否感到情绪低落、沮丧或没有希望
过去两周，您是否感到情绪低落、沮丧或没有希望
过去两周，您是否对平时喜欢做的事情失去兴趣
过去两周，您是否对平时喜欢做的事情失去兴趣
您是否经常感到孤独
您是否经常感到孤独
日常生活功能能力
*
28.
A. 基本日常生活活动能力 ADL
完全不需要
偶尔需要
部分需要
完全需要
您吃饭是否需要他人帮助
您吃饭是否需要他人帮助
您穿衣是否需要他人帮助
您穿衣是否需要他人帮助
您洗澡是否需要他人帮助
您洗澡是否需要他人帮助
您如厕是否需要他人帮助
您如厕是否需要他人帮助
您在室内走动是否需要他人帮助
您在室内走动是否需要他人帮助
*
29.
B. 工具性日常生活活动能力 IADL
完全不能
很困难
有些困难
基本能
完全能
您是否能独立购买日常用品
您是否能独立购买日常用品
您是否能独立管理自己的钱财
您是否能独立管理自己的钱财
您是否能独立服药并记住服药时间
您是否能独立服药并记住服药时间
您是否能独立使用电话或手机联系他人
您是否能独立使用电话或手机联系他人
您是否能独立外出到村内或附近地方办事
您是否能独立外出到村内或附近地方办事
健康行为与生活方式
*
30.
您目前是否吸烟
从不吸烟
以前吸烟，已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
*
31.
您目前是否饮酒
从不饮酒
以前饮酒，已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
*
32.
您平均每周进行几次身体活动
包括散步、务农、健身、家务劳动等
几乎没有
1-2次
3-4次
5次及以上
*
33.
您每次身体活动通常持续多长时间
少于10分钟
10-29分钟
30-59分钟
60分钟及以上
*
34.
您是否定期测量血压、血糖或进行健康检查
从不
很少
有时
经常
定期
*
35.
您是否按照医生建议服药或治疗
从不
很少
有时
经常
总是
不适用
*
36.
您是否了解慢性病预防、合理饮食、运动保健等健康知识
完全不了解
了解较少
一般
比较了解
非常了解
*
37.
您获取健康知识的主要渠道是
【多选题】
村医/乡镇卫生院医生
电视/广播
手机/网络
子女或亲友
村委会宣传
健康讲座
其他
几乎没有获取渠道
*
38.
其他健康知识获取渠道，请注明
医疗服务利用与可及性
*
39.
您参加了哪种医疗保险
城乡居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
商业医疗保险
医疗救助
没有参加
不清楚
*
40.
您平时生病首先会选择去哪里就医
村卫生室
乡镇卫生院
县级医院
市级及以上医院
药店自行买药
忍着不看
其他
*
41.
其他就医地点，请注明
*
42.
从您家到最近医疗机构通常需要多长时间
15分钟以内
16-30分钟
31-60分钟
1小时以上
*
43.
您觉得看病费用负担如何
完全没有负担
负担较轻
一般
负担较重
负担非常重
*
44.
过去一年，您是否因经济困难而没有及时看病
从未
偶尔
有时
经常
*
45.
过去一年，您是否因交通不便而没有及时看病
从未
偶尔
有时
经常
*
46.
村医或基层医生是否会为您提供慢性病随访、健康指导或上门服务
从不
很少
有时
经常
定期
家庭支持与社会支持
*
47.
当您身体不舒服或生活困难时，家人是否能及时提供帮助
从不
很少
有时
经常
总是
*
48.
您与子女联系的频率如何
几乎不联系
每月少于1次
每月1-3次
每周1-2次
每周3次及以上/每天
*
49.
您在经济上是否能得到子女或亲属支持
完全不能
较少
一般
较多
很多
*
50.
您在生活照料上是否能得到子女或亲属支持
完全不能
较少
一般
较多
很多
*
51.
当您遇到困难时，邻居或村里人是否会帮助您
从不
很少
有时
经常
总是
社会参与与价值感
*
52.
您是否使用手机
不使用
只会接打电话
会使用微信/视频通话
会使用支付、挂号、查询信息等功能
熟练使用多种功能
*
53.
您在使用智能手机或线上服务时是否需要他人帮助
完全不需要
偶尔需要
有时需要
经常需要
完全依赖他人
*
54.
您是否因不会使用智能手机而在看病、缴费、出行或办事时遇到困难
从未
很少
有时
经常
总是
*
55.
您是否参加村里的公共事务或集体活动
从不
很少
有时
经常
总是
*
56.
您是否参加宗族、邻里、互助或志愿服务活动
从不
很少
有时
经常
总是
*
57.
您是否仍承担照看孙辈、做家务、务农或其他家庭贡献
从不
很少
有时
经常
总是
居住环境与适老化环境
*
58.
您对目前住房条件是否满意
很不满意
不太满意
一般
比较满意
很满意
*
59.
您家中是否有以下设施
【多选题】
室内厕所
洗澡设施
自来水
取暖或降温设备
防滑地面
扶手
夜间照明
无障碍通道
均没有或很少
*
60.
您在村内出行是否方便
很不方便
不太方便
一般
比较方便
很方便
*
61.
您所在村庄是否有老年活动场所或公共活动空间
没有
有，但很少使用
有，偶尔使用
有，经常使用
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