2026.05护理文书书写质量评价

1.1 页面整洁、无破损，字迹清楚、无涂改

1.2 患者信息填写完整、准确 

1.3 新入院、发热(37.5℃≤体温﹤39℃)、危重、术后患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸，连续测量3天 

1.4 高热(体温≥39℃)或体温不升患者，每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天 

 1.5 体温正常患者每日监测1-2次体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量 

1.6 高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识 

1.7 入院时测量患者身高有记录

1.8 入院时测量患者血压有记录

1.9 住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录

1.10 入院时测量患者体重有记录

1.11 住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录

1.12 根据病情或医嘱记录出入量

2.1 页面整洁、字迹清楚，无遗漏、无破损

2.2 患者信息填写完整、准确

2.3 医嘱处理及时，执行正确

2.4 签名符合病历要求

2.5 药敏试验结果标记及时、正确

3.1 患者入院2小时内行自理能力(Barthel指数)评估,并记录

3.2 及时对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤、跌倒、疼痛、VTE、非计划拔管、感染等风险）评估并记录

3.3 根据患者病情、用药变化等进行动态评估并记录

3.4 危重症患者有护理计划

3.5 患者有压力性损伤、跌倒、疼痛、VTE、非计划拔管、感染等风险时有预防措施

3.6 患者特殊检查、特殊治疗（化疗、放疗）时有护理措施与观察记录

3.7 有效落实各项预防措施

3.8 预防措施有效果评价并记录

3.9 观察患者治疗及用药反应并记录

3.10  转科/转院前对患者进行病情及活动能力评估并记录

3.11提供符合患者个体需求的疾病及健康指导

3.12 依据患者需求制定个体化的出院指导

3.13  转科、转院或出院时有护理小结

3.14 护理记录规范，无不当的复制、粘贴，缩写或专有名词规范，无错字

4.护理文书书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）