| 从不 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 1.你会不会与亲密好友谈及自己的问题，同时也关心他们? |
1.你会不会与亲密好友谈及自己的问题，同时也关心他们? | | | | |
| 2.你会不会选择低脂肪、低饱和脂肪和低胆固醇食物? |
2.你会不会选择低脂肪、低饱和脂肪和低胆固醇食物? | | | | |
| 3.当你出现任何不寻常的症状，你会告诉医生护士等专业人士吗? |
3.当你出现任何不寻常的症状，你会告诉医生护士等专业人士吗? | | | | |
| 4.你会不会实行已经制定好的运动计划? |
4.你会不会实行已经制定好的运动计划? | | | | |
| 5.你有充足的睡眠吗? |
5.你有充足的睡眠吗? | | | | |
| 6.你是不是觉得自己在积极的成长和改变? |
6.你是不是觉得自己在积极的成长和改变? | | | | |
| 7.你是不是乐于称赞其他人的成就? |
7.你是不是乐于称赞其他人的成就? | | | | |
| 8.你会不会刻意减少吃糖及糖类食物? |
8.你会不会刻意减少吃糖及糖类食物? | | | | |
| 9.你会不会阅读或收看关于促进健康的书籍或电视节目? |
9.你会不会阅读或收看关于促进健康的书籍或电视节目? | | | | |
| 10.你每星期至少做三次剧烈运动吗? (如快步走、骑自行车、有氧舞蹈、爬楼梯，每次 20 分钟或以上) |
10.你每星期至少做三次剧烈运动吗? (如快步走、骑自行车、有氧舞蹈、爬楼梯，每次 20 分钟或以上) | | | | |
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| 从不 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 11.你会不会每天都找时间放松自己? |
11.你会不会每天都找时间放松自己? | | | | |
| 12.你有没有生活目标? |
12.你有没有生活目标? | | | | |
| 13.你会不会维持有意义的人际关系? |
13.你会不会维持有意义的人际关系? | | | | |
| 14.你会不会每天吃 5-8 两谷类和薯类?(如米饭、面食、土豆、红薯等) |
14.你会不会每天吃 5-8 两谷类和薯类?(如米饭、面食、土豆、红薯等) | | | | |
| 15.你会不会详细询问医护人员给你的意见，以求理解? |
15.你会不会详细询问医护人员给你的意见，以求理解? | | | | |
| 16.你会不会做轻、中度身体活动? (如步行30-40分钟，每周5次或以上) |
16.你会不会做轻、中度身体活动? (如步行30-40分钟，每周5次或以上) | | | | |
| 17.你会不会勇于接受生活中自己无法改变的事情? |
17.你会不会勇于接受生活中自己无法改变的事情? | | | | |
| 18.你会不会对未来有所期待? |
18.你会不会对未来有所期待? | | | | |
| 19.你会不会抽出时间，与亲朋好友相处? |
19.你会不会抽出时间，与亲朋好友相处? | | | | |
| 20.你会不会每天吃 4-7 两水果? |
20.你会不会每天吃 4-7 两水果? | | | | |
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| 从不 | 有时 | 经常 | 总是 |
|---|
| 21.当你对医护人员的建议有疑问时你会不会寻求第二位专家建议? |
21.当你对医护人员的建议有疑问时你会不会寻求第二位专家建议? | | | | |
| 22.你会不会参加休闲、娱乐性运动? (如游泳、跳舞、骑自行等) |
22.你会不会参加休闲、娱乐性运动? (如游泳、跳舞、骑自行等) | | | | |
| 23.每晚睡觉前，你会不会回想一些令你开心的事情? |
23.每晚睡觉前，你会不会回想一些令你开心的事情? | | | | |
| 24.你会不会常常感觉到内心满足及平和? |
24.你会不会常常感觉到内心满足及平和? | | | | |
| 25.你会不会很容易地表达出对他人的关怀、爱心和温暖? |
25.你会不会很容易地表达出对他人的关怀、爱心和温暖? | | | | |
| 26.你会不会每天吃6 两-1 斤的蔬菜? |
26.你会不会每天吃6 两-1 斤的蔬菜? | | | | |
| 27.你会不会和医护人员讨论自己的健康问题? |
27.你会不会和医护人员讨论自己的健康问题? | | | | |
| 28.你会不会每星期至少做三次伸展运动?(如拉筋、压腿) |
28.你会不会每星期至少做三次伸展运动?(如拉筋、压腿) | | | | |
| 29.你会不会找方法来缓解自己的压力? |
29.你会不会找方法来缓解自己的压力? | | | | |
| 30.你会不会为追求人生的长远目标而努力? |
30.你会不会为追求人生的长远目标而努力? | | | | |
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| 从不 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 31.你会不会与你关心的人保持紧密的联系? |
31.你会不会与你关心的人保持紧密的联系? | | | | |
| 32.你会不会每天喝 300g奶及奶制品? |
32.你会不会每天喝 300g奶及奶制品? | | | | |
| 33.你会不会每月自我检查一次身体、留意身体有没有变化或危险? |
33.你会不会每月自我检查一次身体、留意身体有没有变化或危险? | | | | |
| 34.在日常生活中，你会不会找机会做运动? (如饭后散步、尽量走楼梯而不坐电梯、少坐车多步行等) |
34.在日常生活中，你会不会找机会做运动? (如饭后散步、尽量走楼梯而不坐电梯、少坐车多步行等) | | | | |
| 35.你会不会设法在工作和娱乐之间取得平衡? |
35.你会不会设法在工作和娱乐之间取得平衡? | | | | |
| 36.你会不会感到每天的生活都是充满趣味和挑战性的? |
36.你会不会感到每天的生活都是充满趣味和挑战性的? | | | | |
| 37.你会不会找方法满足精神和性的需要? |
37.你会不会找方法满足精神和性的需要? | | | | |
| 38.会不会每天吃 2.5-4 两的肉、禽、鱼或蛋类? |
38.会不会每天吃 2.5-4 两的肉、禽、鱼或蛋类? | | | | |
| 39.你会不会向专业的医护人员请教如何自我保健? |
39.你会不会向专业的医护人员请教如何自我保健? | | | | |
| 40.你会不会在运动时，测量自己的脉搏? |
40.你会不会在运动时，测量自己的脉搏? | | | | |
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| 从不 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 41.你会不会每天用 15 至 20 分钟的时间去放松或冥想? |
41.你会不会每天用 15 至 20 分钟的时间去放松或冥想? | | | | |
| 42.你会不会思考:在自己的生命中，什么是最重要的? |
42.你会不会思考:在自己的生命中，什么是最重要的? | | | | |
| 43.你会不会从关怀你的亲朋好友中，得到支持? |
43.你会不会从关怀你的亲朋好友中，得到支持? | | | | |
| 44.你会不会留意食品包装上有关营养成分、脂肪和钠含量的标签? |
44.你会不会留意食品包装上有关营养成分、脂肪和钠含量的标签? | | | | |
| 45.你会不会参加促进个人健康的教育活动? |
45.你会不会参加促进个人健康的教育活动? | | | | |
| 46.运动时，你会不会达到自己的目标心率? |
46.运动时，你会不会达到自己的目标心率? | | | | |
| 47.你会不会自我调节、以免过分疲劳? |
47.你会不会自我调节、以免过分疲劳? | | | | |
| 48.你会不会感到:有某种超过自我的力量在身旁? |
48.你会不会感到:有某种超过自我的力量在身旁? | | | | |
| 49.你会不会用讨论和折衷的办法，来解决和别人的冲突? |
49.你会不会用讨论和折衷的办法，来解决和别人的冲突? | | | | |
| 50.你会不会每天吃早餐? |
50.你会不会每天吃早餐? | | | | |
| 51.你会不会在有需要时，寻求健康指导、咨询或协助? |
51.你会不会在有需要时，寻求健康指导、咨询或协助? | | | | |
| 52.你会不会乐于接受新的体验及挑战?(如:做一些从未做过的事、到一个陌生的地方等) |
52.你会不会乐于接受新的体验及挑战?(如:做一些从未做过的事、到一个陌生的地方等) | | | | |
