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未成年人基本情况调查问卷
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亲爱的家长朋友，同学们：
为精准关爱帮扶未成年人，护航未成年人健康成长，按照上级安排，现对我市未成年人及其家庭监护情况进行摸底调查，请您如实全面填写，信息搜集将严格遵循法律法规有关隐私保密要求。感谢您的支持与配合！
一、学生个人信息
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
身份证号
*
4.
就读学校
*
5.
户籍所在地（户口本上的户籍）
*
6.
现居住地（具体到门牌号）
街道地址:
街道地址:
二、学生健康情况
*
7.
健康状况
健康
有（或疑似有）残疾
8.
具体健康问题（若选择有或疑似有残疾，选填此项）
【多选题】
智力缺陷或精神障碍
肢体残疾
9.
是否办理残疾人证（若选择有或疑似有残疾，选填此项）
是
否
10.
备注（若患有其他疾病，请在此标明）
三、家庭监护情况
平时共同生活并且共同居住的人（不管是否与父母共同生活，父母的情况均为必选项。共同生活的，填写具体信息；未共同生活的，填写原因后，再后续选填其他共同生活人。）
*
11.
父亲是否共同生活
是
否
*
12.
父亲具体信息（若勾选是，则如实填写）
姓名
姓名
身份证号
身份证号
电话
电话
*
13.
父亲健康状况（若勾选是，则如实填写）
健康
重大疾病
残疾
14.
父亲未共同生活的原因（若勾选否，则填写此项）
外出务工
离异
去世
失踪
服刑
其它被限制人身自由的情形
15.
父亲其它被限制人身自由的情形说明
*
16.
母亲是否共同生活
是
否
*
17.
母亲具体信息（若勾选是，则如实填写）
姓名
姓名
身份证号
身份证号
电话
电话
*
18.
母亲健康状况（若勾选是，则如实填写）
健康
重大疾病
残疾
19.
母亲未共同生活的原因（若勾选否，则填写此项）
外出务工
离异
去世
失踪
服刑
其它被限制人身自由的情形
20.
其他共同生活人（可多选）
【多选题】
继父
继母
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄弟姊妹
其他抚养人
21.
继父具体信息（若勾选继父）
姓名
姓名
身份证号
身份证号
电话
电话
22.
继父健康状况（若勾选继父）
健康
重大疾病
残疾
23.
继母具体信息（若勾选继母）
姓名
姓名
身份证号
身份证号
电话
电话
24.
继母健康状况（若勾选继母）
健康
重大疾病
残疾
25.
祖父具体信息（若勾选祖父）
电话
电话
26.
祖父健康状况（若勾选祖父）
健康
重大疾病
残疾
27.
祖母具体信息（若勾选祖母）
电话
电话
28.
祖母健康状况（若勾选祖母）
健康
重大疾病
残疾
29.
外祖父具体信息（若勾选外祖父）
电话
电话
30.
外祖父健康状况（若勾选外祖父）
健康
重大疾病
残疾
31.
外祖母具体信息（若勾选外祖母）
电话
电话
32.
外祖母健康状况（若勾选外祖母）
健康
重大疾病
残疾
33.
兄弟姊妹具体信息（若勾选兄弟姊妹）
电话
电话
34.
兄弟姊妹健康状况（若勾选兄弟姊妹）
健康
重大疾病
残疾
35.
其他抚养人具体信息（若勾选其他抚养人）
电话
电话
与被抚养人关系
与被抚养人关系
36.
其他抚养人健康状况（若勾选其他抚养人）
健康
重大疾病
残疾
37.
备注（其他特殊情况描述）
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