社区儿童护理评估调查问卷

尊敬的家长/监护人：您好！为全面了解社区儿童的健康状况与需求，更好地提供专业护理服务，我们开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，数据仅用于社区儿童健康管理分析，请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
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1.
儿童姓名
选填
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2.
儿童性别
男
女
3.
儿童年龄： 岁（或 个月）*
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4.
家庭结构
核心家庭（父母 子女）
单亲家庭
隔代同住
其他
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5.
家庭文化背景
民族/宗教/生活习俗，选填
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6.
近6个月内，儿童是否患过以下常见病【多选题】
呼吸道感染（感冒/支气管炎/肺炎）
消化道疾病（腹泻/便秘/消化不良）
过敏性疾病（湿疹/哮喘/过敏性鼻炎）
其他
无
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7.
儿童是否有慢性疾病或特殊健康问题
是
否
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9.
您对孩子当前生长发育情况的评价
明显优于同龄儿童
基本符合同龄儿童水平
略落后
明显落后
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10.
最近一次儿童体检时间
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11.
体检结果是否异常
是
否
未体检
饮食情况
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13.
儿童每日三餐是否规律
非常规律（定时定量）
基本规律
不规律（经常漏餐/暴饮暴食）
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14.
儿童饮食偏好
不挑食，荤素均衡
偏爱肉类/油炸食品
偏爱零食/甜食
偏爱素食
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15.
是否存在喂养困难
是
否
睡眠情况
*
16.
儿童每日平均睡眠时间
不足8小时
8-10小时
10-12小时
12小时以上
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17.
睡眠是否规律
非常规律
基本规律
不规律
运动情况
*
18.
是否存在睡眠问题
是
否
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19.
儿童每日户外活动时长
不足30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
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20.
儿童主要运动类型【多选题】
散步/跑跳
球类运动
骑行/滑板
其他
很少运动
卫生习惯
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21.
儿童是否养成饭前便后洗手的习惯
每次都能做到
大部分能做到
偶尔做到
很少做到
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22.
儿童是否每日刷牙
早晚各1次
仅早上
仅晚上
偶尔刷
从不刷牙
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23.
儿童个人清洁频率
每日1次
每周2-3次
每周1次
更少
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24.
您对当前社区居住环境的满意度
非常满意
基本满意
一般
不满意
非常不满意
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25.
社区内是否有便利的儿童活动场所
有，且使用方便
有，但距离较远/设施不完善
没有
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26.
您获取儿童健康服务的主要途径【多选题】
社区医院/卫生服务中心
妇幼保健院
综合医院
线上咨询
其他
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27.
您认为社区儿童卫生服务存在的主要问题【多选题】
距离远/不方便
服务人员专业度不足
等待时间长
费用较高
无明显问题
其他
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28.
您最希望社区为儿童提供的护理服务【多选题】
生长发育监测
常见病预防与护理指导
营养膳食指导
行为习惯培养
心理健康辅导
其他
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29.
您对社区儿童护理工作的其他建议
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30.
调查单位
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31.
调查日期
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