高尿酸血症及痛风病人饮食控制依从性调查问卷

尊敬的患者：

您好！非常感谢您对这次问卷调查的参与及配合。此次调查的目的在于了解您日常生活中的饮食情况，以便将来更好地指导我们的工作。此次调查的内容完全保密，问卷的回答无对错之分，您只要依据自身真实情况填写即可，不要漏项，再次感谢您的配合！
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1.
性别：
男
女
2.
年龄：岁*
3.
身高：cm*
4.
体重：kg
*
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5.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
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6.
职业：
上学
在职
退休
务农
其他
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7.
宗教信仰：
有
无
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8.
文化程度：
初中及以下
高中含中专
大专
本科及以上
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9.
常住地：
农村
城市
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10.
居住方式：
独居
与父母同住
与配偶同住
与配偶及子女同住
与子女同住
其他
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11.
一般健康饮食行为：
从不偶尔有时经常总是
我吃饭时比较注意不同食物的搭配
我吃饭时比较注意不同食物的搭配
每顿饭只吃八分饱
每顿饭只吃八分饱
吃饭时会控制总热量摄入
吃饭时会控制总热量摄入
尽量不吃外卖
尽量不吃外卖
吃饭时我喜欢细嚼慢咽
吃饭时我喜欢细嚼慢咽
很少吃煎炸、油炸食品
很少吃煎炸、油炸食品
每日烹调油＜25g（约两个半汤瓷勺的量，包括炒菜用油、油炸食品、调味油）
每日烹调油＜25g（约两个半汤瓷勺的量，包括炒菜用油、油炸食品、调味油）
经常更换烹调油的种类，食用多种植物油（如大豆油、玉米油、橄榄油等，注意其他植物油与橄榄油的更换）
经常更换烹调油的种类，食用多种植物油（如大豆油、玉米油、橄榄油等，注意其他植物油与橄榄油的更换）
饮食较为清淡，每天食盐不超过6g（约1个软皮啤酒盖的体积）
饮食较为清淡，每天食盐不超过6g（约1个软皮啤酒盖的体积）
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12.
自我监管：
从不偶尔有时经常总是
吃饭时我会考感到嘌呤的含量来选择食物
吃饭时我会考感到嘌呤的含量来选择食物
每日饮食嘌呤含量我会控制在200mg以下（150g瘦猪肉的嘌呤含量）
每日饮食嘌呤含量我会控制在200mg以下（150g瘦猪肉的嘌呤含量）
肉类食物烹饪时我会先用沸水氽后再烹任
肉类食物烹饪时我会先用沸水氽后再烹任
尿酸控制达标后，我不再遵循医生建议的饮食原则
尿酸控制达标后，我不再遵循医生建议的饮食原则
感觉良好时，我不再遵循医生建议的饮食原则
感觉良好时，我不再遵循医生建议的饮食原则
我难以忍受医生建议的饮食原则
我难以忍受医生建议的饮食原则
我难以忍受饮食方面要注意的事情太多
我难以忍受饮食方面要注意的事情太多
我会吃一些对身体有益的健康饮食，虽然并不喜欢
我会吃一些对身体有益的健康饮食，虽然并不喜欢
外出就餐时我会考虑到嘌呤含量而控制饮食
外出就餐时我会考虑到嘌呤含量而控制饮食
我会一直主动遵从医生建议的饮食原则
我会一直主动遵从医生建议的饮食原则
我选择购买低嘌呤的食物
我选择购买低嘌呤的食物
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13.
避免类饮食行为：
从不偶尔有时经常总是
我从不食用动物内脏，如肝、脑、肾
我从不食用动物内脏，如肝、脑、肾
在急性发作期我从不饮酒（包括啤酒、白酒）
在急性发作期我从不饮酒（包括啤酒、白酒）
在慢性痛风石期我从不饮酒（包括啤酒、白酒）
在慢性痛风石期我从不饮酒（包括啤酒、白酒）
我从不吃嘌呤高的海鲜类食品（如鳕鱼、龙虾、贝类）
我从不吃嘌呤高的海鲜类食品（如鳕鱼、龙虾、贝类）
我从不吃火锅
我从不吃火锅
我从不喝火锅汤，或肉类食材的菜汤
我从不喝火锅汤，或肉类食材的菜汤
在急性发作期我从不吃红肉，如牛肉、羊肉、猪肉等
在急性发作期我从不吃红肉，如牛肉、羊肉、猪肉等
我从不喝浓肉汤和肉汁
我从不喝浓肉汤和肉汁
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14.
限制类饮食行为：
从不偶尔有时经常总是
在疾病缓解期，我少吃红肉，如牛肉、羊肉、猪肉等
在疾病缓解期，我少吃红肉，如牛肉、羊肉、猪肉等
我尽量少吃含果糖丰富的水果，如苹果、梨
我尽量少吃含果糖丰富的水果，如苹果、梨
水果我尽量不榨汁加糖饮用
水果我尽量不榨汁加糖饮用
我少吃或不吃含糖糕点
我少吃或不吃含糖糕点
我不喝可乐、美年达、冰红茶等含糖软饮料
我不喝可乐、美年达、冰红茶等含糖软饮料
痛风间歇期尿酸达标后我仍限制饮酒（尤其是啤酒和烈性酒）
痛风间歇期尿酸达标后我仍限制饮酒（尤其是啤酒和烈性酒）
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15.
鼓励类饮食行为：
从不偶尔有时经常总是
我每天吃500g或更多新鲜蔬菜，其中深色蔬菜占1/2（如胡萝卜、紫甘蓝、菠菜，西红柿等）
我每天吃500g或更多新鲜蔬菜，其中深色蔬菜占1/2（如胡萝卜、紫甘蓝、菠菜，西红柿等）
我每天吃200~400g新鲜的果糖含量较少的水果，如樱桃、草莓、桃等
我每天吃200~400g新鲜的果糖含量较少的水果，如樱桃、草莓、桃等
我每天喝2000ml以上的水（包括茶和不加糖的咖啡）
我每天喝2000ml以上的水（包括茶和不加糖的咖啡）
我每天喝300ml脱脂或低脂牛奶（或者脱脂、低脂奶制品）
我每天喝300ml脱脂或低脂牛奶（或者脱脂、低脂奶制品）
我每天吃1个鸡蛋（50g左右）
我每天吃1个鸡蛋（50g左右）
我每天食用低生糖指数谷物（粗粮、豆类）50~150g
我每天食用低生糖指数谷物（粗粮、豆类）50~150g
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