中国医大一院眼组织移植申请登记表

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1.
申请日期
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2.
姓名
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3.
性别
男
女
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4.
年龄
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5.
民族
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6.
职业
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7.
学历
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8.
国籍
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9.
住址
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10.
手机号码
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11.
证件类型
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12.
证件号码
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13.
眼别及疾病名称
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14.
就诊医生
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15.
联系人姓名
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16.
通讯地址
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17.
联系人手机号码
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18.
是否愿意配合宣传
愿意
不愿意
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19.
病情描述
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