问卷调查

尊敬的参与者，您好！

本问卷旨在全面了解您的健康状况与生活习惯，所有信息将严格保密，仅用于健康评估与个性化指导。

感谢您的支持与配合！
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您的姓名：
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您的性别：
男
女
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请输入您的出生日期：
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您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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请输入您的身份证号：
第一部分 一般情况与社会人口学资料
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1. 受教育程度
1=文盲
2=小学
3=初中
4=高中
5=专科（中专/大专）
6=大学本科
7=研究生
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2. 身高: cm
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体重: kg
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腰围: cm
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3. 吸烟
1=有
2=无
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4. 饮酒
1=有
2=无
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第二部分 疾病史

心血管疾病
【多选题】
1 高血压
2 冠心病（含心绞痛、心梗）
3 心律失常（如房颤）
4 心力衰竭
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代谢与内分泌系统
【多选题】
5 糖尿病
6 高脂血症
7 甲状腺功能亢进
8 甲状腺功能低下
9 痛风或高尿酸血症
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呼吸系统【多选题】
10 慢性支气管炎/肺气肿/COPD
11 哮喘
12 肺结核
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消化系统【多选题】
13 慢性肝炎（乙型、丙型等）
14 肝硬化
15 胃炎/消化性溃疡
16 胆囊结石/胆囊炎
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泌尿生殖系统【多选题】
17 慢性肾病
18 前列腺疾病（男性）
19 女性特有疾病（如子宫肌瘤）
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神经系统与精神健康【多选题】
20 脑梗死（中风）
21 脑出血
22 帕金森病
23 阿尔兹海默症
24 癫痫
25 抑郁症、焦虑症等情绪障碍
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骨骼肌肉系统【多选题】
26 骨质疏松症
27 类风湿关节炎
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其他重要疾病【多选题】
28 恶性肿瘤
29 自身免疫性疾病（如红斑狼疮）
30 贫血
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重大病史与过敏史【多选题】
31 重大手术史
32 药物过敏或食物过敏
*
其他
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第三部分 家族史

疾病
诊断资料父母兄弟姐妹儿子女儿
高血压
高血压
冠心病
冠心病
脑卒中
脑卒中
2型糖尿病
2型糖尿病
高脂血症
高脂血症
肺癌
肺癌
乳腺癌
乳腺癌
胃癌
胃癌
肝癌
肝癌
阿尔茨海默症
阿尔茨海默症
帕金森病
帕金森病
抑郁症
抑郁症
精神分裂症
精神分裂症
第四部分 药物治疗情况
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药物名称
*
剂量/日
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开始时间
*
持续时间（月）
*
目前是否在使用
1=是
2=否
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备注：最近三个月是否用过抗生素类药物。（口服或静脉点滴，例如青霉素类，头孢）
1=有
2=无
第五部分 简易锻炼情况调查表
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1. 您参加体育锻炼的频率是?
1=1次/周
2=1~2次/周
3=3~4次/周
4=5~7次/周
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2. 您平均每次锻炼的持续时间是?
1=15分钟
2=15~30分钟
3=31~60分钟
4=60~90分钟
5=90分钟以上
*
3. 您坚持这种体育锻炼的习惯多长时间?
1=半年
2=半年~2年
3=3年~5年
4=6年~10年
5=10年以上
第六部分 睡眠情况
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1. 近1个月，总的来说，您认为睡眠质量
1=很好
2=较好
3=较差
4=很差
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2. 是否有经常熬夜的习惯。若有，请选择。
1=有
晚上十点前睡觉
晚上十二点之后睡觉
2=无
第七部分 饮食情况
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1. 平常以素食为主，还是荤食，或者荤素均衡饮食。
1=素食
2=荤食
3=荤素均衡饮食
4=其他
*
2. 是否经常食用酸奶制品。若有，大概食用频率。
1=有
2=无
*
3. 是否经常服用维生素类。若有，请选择。
维生素C
维生素D
复合维生素
其他
无
*
4. 是否有喝咖啡的习惯。
1=有
2=无
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5. 是否有喝茶的习惯?
0=无
1=1~2次/周
2=3~4次/周
3=5~7次/周
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6. 您的饮食口味倾向于?
清淡
偏甜
偏咸
偏油腻
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7. 您是否因为肥胖或超重正在通过节食减肥?
1=有，从（日期）___开始，体重减轻__（斤）
2=无
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8. 近三个月内，您饮用含糖饮品（如奶茶、可乐、果汁、含糖咖啡/茶等）的频率和数量是？

 频率：
几乎不喝
少于1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-7次/周
每天1次或以上
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 典型饮用量（每次）：
1杯（约200-250ml）或以下
2-3杯
4杯及以上
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9. 近三个月内，您进食甜点/零食（如蛋糕、饼干、冰淇凌、巧克力、糖果等）的频率和数量是？

频率：
几乎不吃
少于1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-7次/周
每天1次或以上
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典型食用量（每次）：
一小份（如1小块蛋糕/3块饼干）
中等份量（如1标准片蛋糕/5块饼干）
大量食用
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