电针治疗良性前列腺增生调查问卷

此问卷用于对来访患者进行初步筛查和数据统计，咨询联系方式：罗医生 13349900922
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1.
来访患者姓名
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2.
患者年龄是否在 50～70 岁之间
是（请填写患者年龄）
否（请补充填写患者年龄）
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3.
联系电话
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4.
近3-6月是否长居武汉
是
否
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5.
此前是否进行过检查，有过良性前列腺增生诊断（此选项结果不影响入组检查等安排）
是
否
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6.
近1月内，您是否经常有尿不尽感
无
少于1次
少于半数
约半数
多于半数
几乎每次
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7.
近1月内，您是否存在两次排尿之间间隔经常小于2小时
无
少于1次
少于半数
约半数
多于半数
几乎每次
*
8.
近1月内，您是否曾经有间断性排尿
无
少于1次
少于半数
约半数
多于半数
几乎每次
*
9.
近1月内，您是否出现过排尿不能等待的情况
无
少于1次
少于半数
约半数
多于半数
几乎每次
*
10.
近1月内，您是否有尿线变细的现象
无
少于1次
少于半数
约半数
多于半数
几乎每次
*
11.
近1月内，您是否出现过需要用力及使劲才能开始排尿的情况
无
少于1次
少于半数
约半数
多于半数
几乎每次
*
12.
近1月内，您从入睡到早起一般需要起来排尿几次
无
1次
2次
3次
4次
更多（可填写描述具体情况）
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13.
您是否符合还存在以下症状（可多选）
【多选题】
1.尿频，尿等待，排尿无力，小便困难，欲出不能
2.下腹坠胀疼痛，乏力，食欲减退
3.腰膝酸软，头晕耳鸣
4.其他（可自行描述）
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14.
您是否存在以下情况（可多选）【多选题】
无下列情况
1.合并有泌尿系统感染
2.合并有严重的骨关节疾病、肌肉疾患等
3.因其他已知疾病造成排尿不畅等症状
4.有具有明显的器质性病变（如神经系统疾病、膀胱、尿道、肛门疾病等）、精神病患者、智障残疾患者或手术治疗良性前列腺增生症失败者
5.伴有严重心、脑、 肝、肾疾病，凝血功能障碍等（如不确定，可与研究人员沟通咨询）
6.有酒精、药物滥用史
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15.
您是否有意愿参与本次研究，并签署知情同意书
是
否
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