老年人养老需求及社会支持情况的调查问卷

亲爱的老年朋友：

您好！我们是“一老一小”双龄共育社会支持体系课题组成员，为了解老年人养老需求及社会支持现状，我们开展了此次调查，希望得到您的支持与帮助。感谢您百忙之中抽出时间填写这份问卷，您的回答对这项研究具有重要意义。本问卷采取匿名方式，调查结果仅用于学术研究，我们将会对您所填写的信息加以保密。答案没有对错之分，请您根据真实情况放心填写。

衷心感谢您的支持与合作，祝您身体健康，生活愉快！
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为了便于统计不同地区差异，请您先填写居住地

一、基本情况

（一）一般资料

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1.您的性别（ ）
①男
②女
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2.您的年龄（ ）
①60-69岁
②70-79岁
③80岁及以上
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3.您的文化程度（ ）
①初中及以下
②高中或中专、技校
③大专
④本科
⑤研究生
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4.您的常住地类型是（ ）
①城市中心城区
②城郊片区
③县城城区
④乡镇
⑤农村
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5.您的职业（退休前）（ ）
①公务员或事业单位工作人员（含教师、医生、工程师、律师等专业技术人员）
②企业职工
③商业、服务业工作人员
④军人
⑤个体工商户
⑥农、林、牧、副、渔业生产及辅助人员
⑦无固定职业
⑧其它
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6.您的配偶情况（ ）
①无配偶
②有配偶
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7.您的居住方式（ ）
①独居
②与配偶居住
③与子女居住
④与父母居住
⑤与父母子女一起居住
⑥与未成年孙辈居住
⑦社区日料中心
⑧养老机构
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8.您的子女数量（ ）
①无
②1个
③2个
④3个及以上

（二）经济、医保情况

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9.您的收入主要来源（ ）【最少选择1项】
①子女赡养费
②养老金/退休金
③低保/高龄补贴等政府救助金
④个人积蓄/房租等财产性收入
⑤继续工作的劳动收入
⑥其他
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10.您的每月收入（ ）
①1000元以下
②1000-1999元
③2000-2999元
④3000-3999元
⑤4000-4999元
⑥5000元及以上
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11.您每月的养老支出（含生活、医药、护理费等）大概是（ ）
①1000元以下
②1001-3000元
③3001-5000元
④5000元以上
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12.您参加何种医疗保险（ ）【最少选择1项】
①新农合
②城镇居民医疗保险
③城镇职工医疗保险
④商业保险
⑤无
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13.您的医疗费用承担能力情况（ ）
①完全可以承担
②基本能承担
③有一点困难
④较大困难
⑤完全不能承担

（三）健康状况

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14.您的身体状况（ ）
①健康，无任何疾病困扰
②基本健康，有基础性疾病
③较不健康，半失能状态
④不健康，失能状态，生活无法自理
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15.您目前患病情况（ ）【最少选择1项】
①无
②心血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）
③代谢性疾病（糖尿病，高血脂症等）
④退行性疾病（阿尔茨海默症、帕金森病、骨关节炎等）
⑤呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病，肺炎等）
⑥肿瘤/癌症
⑦感官功能疾病（白内障、听力下降等）
⑧骨骼疾病（骨质疏松、腰椎间盘突出等）
⑨其他常见疾病（前列腺增生、慢性肾病等）
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16.您去年至今住院次数（ ）
①0次
②1次
③2次
④3次
⑤4次以上
二、养老现状及需求

（一）养老认知及偏好

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17.您对养老责任的看法是（ ）
①主要应由家庭负责
②家庭和政府同样有责任
③主要应由政府负责
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18.您希望政府或社区在养老方面做什么?（ ）【最少选择1项】
①提高养老金/高龄补贴标准
②建立更多平价（普惠性）养老院
③提升社区医院/家庭医生签约服务
④开设老年食堂
⑤提供法律援助（防诈骗/财产纠纷）
⑥加强社会和社区尊老爱老氛围
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19.您是否愿意为了获得更专业的养老服务（如专业护理、康复）而支付一定费用?（ ）
①非常愿意，只要服务好愿意按市场价购买服务
②愿意，但只能承受较低的费用，希望政府或社区能提供补贴
③不太愿意，觉得养老服务应当是公益的，不该花钱
④完全不愿意，经济条件难以负担任何新增的养老支出
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20.目前您的养老方式是（ ）
①家庭养老（居住在自己家中，由亲人或保姆照护）
②社区养老（居住在社区日间照料中心或托老所，由社区为老人提供照料服务）
③机构养老（居住在养老院，由其提供医疗保健、娱乐活动、日常生活照料等服务）
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