心理咨询预约登记

你好，欢迎预约心理咨询。
为了更加准确地与您取得联系、为您提供更好的心理服务，请如实填写以下信息，我会严格遵守相关法律法律和《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》，妥善保管以下信息。
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1.
姓名（请填写真实姓名）
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2.
您的性别：
男
女
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3.
年龄（请填写具体数字）
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4.
受教育程度
小学及以下
初中
高中或中专
本科或大专
研究生及以上
保密
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5.
您前来的主要困扰是？
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6.
您对咨询有何期待？
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7.
您过往是否有心理咨询的经历？
是（请简要描何时因何原因）
否
其他（请简要描述）
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8.
您是否有严重精神疾病史
是（请描述何种疾病及病史）
否
*
9.
您是否使用精神药物
曾用过，目前已停药
目前正在使用
未曾
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10.
近一月是否有自杀、自伤的计划或行为
是（请简要描述）
否
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11.
可用于咨询的时间（每次咨询50分钟，请尽可能填写多的时间，例：周x的x点至x点）
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12.
紧急联系人/监护人的联系方式及与本人的关系
13.
还想对我说什么？
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14.
希望我如何联系到你？【多选题】
短信或电话，请填写手机号
微信，请填写可以搜索到你的微信号
邮箱，请填写邮箱地址
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