关于甲状腺癌术后患者状态焦虑及影响因素的调查问卷


尊敬的先生/女士:
     您好!我们正在进行一项有关甲状腺癌患者状态焦虑及影响因素研究,邀请您参加本次调研。恳请您认真耐心如实填写,您所填的资料将作为我们提高护理质量的参考并严格保密。谢谢您的合作!
     本问卷涉及一般资料、状态焦虑、领悟社会支持、心理弹性四个方面的内容。问卷调查时间约10分钟。本研究郑重向您承诺,所有收集到的信息都仅用于研究,研究结果仅显示数据,相关可能透露您的身份内容的信息会严格保密,确保您的隐私。资料仅供研究所用,一切无对错或好坏之分。
     若您知情同意并自愿加入该调查,请您认真如实填写,感谢您对本次研究的配合和大力支持!
一、一般资料
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1.您的性别:
*
2.您的年龄: 岁
*
3.您的婚姻情况:
已婚
未婚
离异/分据
丧偶
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4.您的文化程度:
初中及以下
高中/中专
大学专科/本科
硕士研究生及以上
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5.目前职业状态
在业(全职/兼职)
无业/待业
退休
学生
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6.手术方式
单侧腺叶+峡部切除
单侧腺叶+峡部+中央区(六区)淋巴切除
甲状腺全切
甲状腺全切+中央区(六区)淋巴清扫
甲状腺全切+侧颈淋巴清扫
甲状腺全切+颈部淋巴清扫(中央区+侧颈淋巴)
甲状腺次全切(保留少部分甲状腺组织)
其他
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7.医疗费用支持方式
职工医保
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗保险
自费
其他
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8.家庭人均月收入
1500元以下
1500~3500元
3500元以上
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9.术后症状体验
声音嘶哑
吞咽困难
颈部紧绷、肩部僵硬
手足麻木/抽搐
瘢痕不适/疼痛
其他(请说明):
二、状态焦虑
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1.我感到心情平静
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
2.我感到安全
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
3.我是紧张的
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
4.我感到紧张束缚
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
5.我感到安逸
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
6.我感到烦乱
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
7.我现在正烦恼,感到这种烦恼超过了可能的不幸
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
8.我感到满意
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
9.我感到害怕
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
10.我感到舒适
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
11.我有自信心
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
12.我觉得神经过敏
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
13.我极度紧张不安
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
14.我优柔寡断
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
15.我是轻松的
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
16.我感到心满意足
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
17.我是恼的
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
18.我感到慌乱
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
19.我感觉镇定
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
20.我感到愉快
完全没有
有些
中等程度
非常明显
三、领悟社会支持
*
1.在我遇到问题时有些人(老师、同学、亲戚)会出现在我的身旁
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
2.我能够与有些人(老师、同学、亲戚)共享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
4.在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
5.当我有困难时有些人(老师、同学、亲戚)是安慰我的真正源泉
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
6.我的朋友们能真正的帮助我
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
7.在发生困难时我可以依赖我的朋友们
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
10.在我的生活中有些人(老师、 同学、亲戚)关心着我的感情
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
12.我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
四、心理弹性
*
1.当事情发生变化时,我能够适应
从不
很少
有时
经常
总是
*
2.无论人生路途中发生任何事情,我都能处理它
从不
很少
有时
经常
总是
*
3.面临难题时,我试着去看到事物积极的一面
从不
很少
有时
经常
总是
*
4.历经磨练会让我更有力量
从不
很少
有时
经常
总是
*
5.我很容易从疾病、受伤、困难中恢复过来
从不
很少
有时
经常
总是
*
6.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
从不
很少
有时
经常
总是
*
7.压力之下我任然能够集中精神的思考问题
从不
很少
有时
经常
总是
*
8.我不会轻易的被失败打倒
从不
很少
有时
经常
总是
*
9.在处理生活中的失败和困难时,我觉得我是个坚强的人
从不
很少
有时
经常
总是
*
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉,例如悲伤、害怕和生气
从不
很少
有时
经常
总是
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