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26年科艺2班宿舍情况调查问卷
录音中...
本表由各宿舍舍长统一填写，用于了解本学期宿舍成员在卫生习惯、生活作息、公共责任、宿舍安全及共同生活秩序等方面的实际情况，作为品德分相关项目的参考。请以本学期长期表现和实际发生情况为依据，不因个人关系进行主观评价。
一、宿舍基本信息
*
1.
班级
请选择
26年科艺2班
*
2.
宿舍号
*
3.
舍长姓名
*
4.
本宿舍实际住宿人数
2人
3人
4人
5人
6人
其他
*
5.
请填写实际住宿人数
二、宿舍整体情况
*
6.
本学期宿舍整体卫生情况
很好｜长期保持整洁
较好｜偶尔存在小问题
一般｜需要偶尔提醒
较差｜经常需要整改
很差｜长期存在明显卫生问题
*
7.
本学期宿舍整体作息秩序
很好｜成员之间基本不会互相影响
较好｜偶尔存在作息干扰
一般｜有时会影响其他成员
较差｜经常发生作息干扰
很差｜长期存在明显影响他人休息的情况
*
8.
本宿舍值日及公共事务执行情况
分工明确，大家都能完成
基本能够正常完成
偶尔有人需要提醒
经常有人不完成
基本没有正常执行
*
9.
本学期宿舍是否出现过以下情况？
【多选题】
因卫生问题被宿管、老师或学生干部提醒
因卫生问题被要求整改
因噪音、作息问题产生明显矛盾
因值日或公共事务产生矛盾
因违规电器等安全问题被提醒
因占用公共空间产生矛盾
无以上情况
其他
*
10.
如选择“其他”，请注明具体情况
三、宿舍成员个人情况
频率统一按照以下标准填写：无：本学期基本没有出现；偶尔：出现过1—2次；多次：出现过3次及以上；经常：长期或反复发生，已经明显影响宿舍生活。
*
11.
请按实际住宿顺序填写每位宿舍成员姓名
请按顺序填写，无对应成员的行可留空
宿舍成员1姓名：
宿舍成员1姓名：
宿舍成员2姓名：
宿舍成员2姓名：
宿舍成员3姓名：
宿舍成员3姓名：
宿舍成员4姓名：
宿舍成员4姓名：
宿舍成员5姓名：
宿舍成员5姓名：
宿舍成员6姓名：
宿舍成员6姓名：
*
12.
他人已经休息后，仍外放视频、音乐、游戏等声音
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
无
偶尔
多次
经常
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
13.
深夜大声打电话、语音聊天、开麦打游戏等，影响他人休息
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
无
偶尔
多次
经常
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
14.
他人休息后长时间开较亮灯光，且提醒后仍不调整
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
无
偶尔
多次
经常
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
15.
闹钟长时间反复响、本人不起床或不及时关闭
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
无
偶尔
多次
经常
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
16.
因晚睡、早起、洗漱、收拾物品等产生较大声响，明显影响他人休息
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
无
偶尔
多次
经常
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
17.
个人区域长期脏乱，并影响宿舍整体环境
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
无
偶尔
多次
经常
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
18.
垃圾、外卖盒、饮料瓶等长期不清理
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
无
偶尔
多次
经常
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
19.
因个人生活习惯产生明显异味，且长期不处理
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
无
偶尔
多次
经常
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
20.
未按宿舍安排完成自己的值日或卫生任务
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
无
偶尔
多次
经常
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
21.
自己产生的卫生或公共问题经常需要其他舍友代为处理
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
无
偶尔
多次
经常
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
22.
参与宿舍公共事务的情况
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
主动承担
能正常完成
偶尔需要提醒
经常需要提醒
基本不参与
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
23.
长时间占用公共空间、公共设施或晾晒区域，影响其他成员正常使用
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
无
偶尔
多次
经常
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
24.
未经允许使用其他舍友个人物品
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
无
偶尔
多次
经常
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
25.
舍友正常提出作息、卫生等问题后，仍长期不调整
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
无
偶尔
多次
经常
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
26.
使用违规电器、私拉电线或存在其他用电安全问题
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
无
偶尔
多次
经常
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
27.
因个人行为造成公共设施损坏或明显安全隐患
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
无
偶尔
多次
经常
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
28.
该成员本学期宿舍生活整体情况
请依次评价每位实际住宿成员；无对应成员的行可跳过。
表现良好，无明显问题
基本正常，偶尔需要提醒
存在少量需要改善的问题
存在较明显、反复发生的问题
存在严重影响宿舍共同生活的问题
宿舍成员1
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员5
宿舍成员6
宿舍成员6
*
29.
如某位成员存在“多次”或“经常”出现的问题，请简要说明
建议格式：问题：大致时间或次数：是否提醒过：提醒后是否改善：无明显问题可填写“无”。
四、宿舍成员积极表现
*
30.
本宿舍是否有成员长期存在以下积极表现？
【多选题】
主动承担额外卫生工作
经常主动清理公共区域
主动倒垃圾、整理宿舍
主动协调宿舍作息问题
主动维护宿舍安全
主动帮助处理宿舍公共事务
在卫生检查、文明宿舍等方面有突出贡献
无特别突出情况
其他
*
31.
如选择“其他”，请注明具体积极表现
*
32.
如有，请填写成员姓名及具体表现
如无特别突出情况可填写“无”。
五、重点问题汇总
*
33.
本宿舍目前是否存在以下较明显的问题？
【多选题】
深夜外放声音
深夜大声聊天、打电话或游戏
长期开灯影响他人睡眠
闹钟反复响影响他人
作息长期影响舍友正常休息
长期不完成值日
个人区域长期脏乱
垃圾长期不清理
明显异味长期不处理
经常占用公共空间
随意使用他人物品
被提醒后长期不调整
使用违规电器
存在其他安全隐患
无明显问题
其他
*
34.
如选择“其他”，请注明具体问题
*
35.
如果存在需要特别说明的问题，请填写成员姓名及情况
姓名：情况：大致发生次数：目前是否改善：没有可填写“无”。
六、最终确认
*
36.
是否确认以上内容根据本学期宿舍实际情况填写？
是，我确认以上内容真实、客观，不因个人关系故意夸大或隐瞒
*
37.
是否有其他需要班委或老师了解的宿舍情况？
没有可填写“无”。
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