美好生活董钊钊精选的健康自评量表
问卷说明
尊敬的朋友：
您好！我是美好生活董钊钊，来自河北医科大学第三医院康复医学科。如果您在日常生活中可能存在下列各种不适症状，并且愿意准确评估相应问题的程度，我就能给您更系统的帮助。（我承诺：您的隐私将被严格保护！）
请阅读并回答以下每一项栏目，根据情况，选择栏目中相关不适症状程度最严重的选项。
没有（不舒服时没有该症状）（1分）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常生活）（2分）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）（3分）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）（4分）
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美好生活董钊钊精选的健康自评量表
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1.
姓名
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2.
性别
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3.
年龄
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4.
电话
5.
职业
请在以下题目中选择近一个月自身所发生最常见或者最严重的不适症状作为您最终选项
如：6.
兴趣减退(轻度)、情绪不佳（重度）、怕烦（没有），答案应选
重度
*
6.
头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
7.
睡眠问题（
入睡困难、多梦、噩梦、易惊醒、早醒、失眠或
睡眠过多
）
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
8.
易疲劳乏力、精力减退
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
9.
兴趣减退、情绪不佳、怕烦
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
10.
心血管症状
（心慌、胸闷、胸痛、气短）
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
11.
易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
12.
习惯操心、多思多虑、且易产生消极想法
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
13.
不易集中精神、注意力下降或记忆力减退
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
14.
胃肠症状
（腹胀、痛、嗳气、食欲差、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦
）
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
15.
肌肉酸痛
（颈部、肩部、腰部、背部、腿部等）
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
16.
易悲伤或伤心哭泣
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
17.
手脚关节或身体某部位（
麻木、僵硬、抽搐、颤抖、怕冷）
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
18.
视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
19.
易激动烦躁、对声音过敏、易受惊吓
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
20.
强迫感
（强迫思维、强迫行为）
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
21.
皮肤过敏、斑疹、瘙痒、或潮红、潮热、多汗
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
22.
常关注健康问题、担心自己及家人生病
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
23.
呼吸困难、易憋闷、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
24.
咽部不适、喉咙阻塞感、鼻塞或耳鸣
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
*
25.
易尿频、尿急
、尿痛或会阴部不适
没有（不舒服时没有该症状）
轻度（不舒服时有症状，但不影响日常工作和生活）
中度（不舒服时有症状，希望减轻或治愈）
重度（不舒服时有症状，严重影响日常生活）
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