新学期，“心”守护
—— 新泰市岔河希望小学学生暑期心理健康调查

       各位家长，大家好。暑假即将结束，开学在即，为了做好学生顺利返校保障工作，需要了解学生在暑假期间的身心健康状况，以便及时发现问题并干预。请您如实填写以下问题，共同呵护学生成长。
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1.
开学后所在年级
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2.
所在班级
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3.
姓名
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4.
学生在假期期间生活和学习状况如何
一切井然有序，按照计划进行
生活良好，学习计划未完成
学习良好，睡眠不佳，生活作息不规律
过度开心，放飞自我，生活和学习都不顾
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5.
假期中学生与家庭成员（父亲、母亲、兄弟姐妹等）相处的如何？
和睦相处，关系良好
偶有矛盾，总体平稳
关系紧张，难以相处
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6.
学生在假期中大部分时间情绪状态如何？
情绪良好，保持积极向上
基本平静，遇事能较好地自我调节
偶尔出现波动，但无需他人介入
消极沉闷，需要他人一直介入
时常焦躁，无法控制情绪
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7.
学生对假期结束，即将开学的适应状态为
很适应
比较适应
一般
不太适应
很不适应
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8.
假期中，学生是否和同学、朋友一起玩？相处情况如何？
没有或较少和同伴一起玩
会和同伴一起玩，相处愉快
会和同伴一起玩，但有矛盾争吵
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10.
开学前是否需要班主任、心理老师予以帮助或沟通
是
否
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