农村老年地区调查表

1、您是否觉得记忆力比以前差?

是

否

2、您步行400m或登上10阶楼梯是否困难?

是

否

3、日常生活活动能力评估（BI）是否正常（无运动障碍、进食、洗漱梳头、穿脱衣、上下床、洗澡、室内活动、上厕所7项均正常，其中有一项不能完全自理则视为日常生活活动能力受损）？

是

否

4、既往史诊断有无痴呆。

是

否（未诊断为痴呆病史）

不确定（用MMSE量表评估排除痴呆）

不确定进行MMSE评估

1.现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）答对一个得一分，最多5分。

2.我们现在在哪:（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（第几层楼）答对一个得一分，最多5分。

3.现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。（请仔细说清楚，每样东西一秒钟）。“皮球”“国旗”“树木”
请您把这三样东西说一遍（以第一次的答案记分）读对一个一分，最多3分

4.请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7，如此一直得计算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说停为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）93,86,79,72,65。一个一分，最多5分。

5.现在请您说出刚才我让您记住的三样东西?“皮球”“国旗”“树木”语言能力。一个一分，最多3分。

6.（出示手表）这个东西叫什么?最多1分

7.（出示铅笔）这个东西叫什么?最多1分

8.现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。（请测试者随意说出一句话测试）最多1分。

9.我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始:“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”（不要重复说明，也不要示范）一个1分，最多3分。

10.请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。最多1分。（测试者写：闭上您的眼睛）

11.您给我写一个完整的句子。（句子必须有主语，动词，有意义）记下所叙述句子的全文。最多1分。

12.（见背面）这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。最多1分。（测试者随意画一个图案）

第二部分一般资料

性别

男

女

年龄（岁）

步速（m/s）

身高（cm）

体重（kg）

月收入（元）

吸烟（吸烟半年以上且过去20天吸过烟为吸烟）

是

否

饮酒（过去半年内每个月至少饮酒1次为饮酒）

是

否

婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

子女探望频率

每周探望

每月探望

每三个月探望

每半年探望

共病情况（慢性疾病包括：高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、陈旧性脑梗死、陈旧性脑出血、骨关节病、骨质疏松症等疾病）几种？

第三部分问卷1

1、最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车?

每周__天

无相关体育活动一跳到问题3

2、在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上?

每天____分钟

不知道或不确定

3、最近7天内。您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球?请不要包括走路。

每周__天

无适度体育活动一跳到问题5

4、在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上?

每天____分钟

不知道或不确定

5、最近7天内，您有几天步行（步行指每次至少10分钟以上）?

每周__天

没有步行一跳到问题7

6、在这其中一天您通常花多少时间在步行上?

每天____分钟

不和道或不确定

7、最近七天内，工作日您有多久时间是坐着的?

每天____分钟

不知道或不确定

第四部分问卷2

问卷2

	经常这样	有时这样	几乎很少
1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
4.我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
4.我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
5.我很满意家人与我共度时光的方式
5.我很满意家人与我共度时光的方式

第五部分问卷3

	从不	很少	有时	一直
1.你常感到与周围人的关系和谐吗?
1.你常感到与周围人的关系和谐吗?
2.你常感到缺少伙伴吗?
2.你常感到缺少伙伴吗?
3.你常感到没有人可以信赖吗?
3.你常感到没有人可以信赖吗?
4.你常感到寂寞吗?
4.你常感到寂寞吗?
5.你常感到属于朋友中的一员吗?
5.你常感到属于朋友中的一员吗?
6.你常感到与周围的人有很多共同点吗?
6.你常感到与周围的人有很多共同点吗?
7.你常感到与任何人都不亲密吗?
7.你常感到与任何人都不亲密吗?
8.你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
8.你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
9.你常感到想要与人来往、结交朋友吗?
9.你常感到想要与人来往、结交朋友吗?
10.你常感到与人亲近吗?
10.你常感到与人亲近吗?

	从不	很少	有时	一直
11.你常感到被人冷落吗?
11.你常感到被人冷落吗?
12.你常感到你与别人来往毫无意义吗?
12.你常感到你与别人来往毫无意义吗?
13.你常感到没有人很了解你吗?
13.你常感到没有人很了解你吗?
14.你常感到与别人隔开了吗?
14.你常感到与别人隔开了吗?
15.你常感到当你愿意时你就能找到伙伴吗?
15.你常感到当你愿意时你就能找到伙伴吗?
16.你常感到真正有人理解你吗?
16.你常感到真正有人理解你吗?
17.你常感到羞怯吗?
17.你常感到羞怯吗?
18.你常感到人们围着你但并不关心你吗?
18.你常感到人们围着你但并不关心你吗?
19.你常感到有人愿意与你交谈吗?
19.你常感到有人愿意与你交谈吗?
20.你常感到有人值得你信赖吗?
20.你常感到有人值得你信赖吗?

第六部分问卷4

	没有	1个	2个	3-4个	5-8个	9个及以上
1. 您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系？
1. 您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系？
2. 您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事？
2. 您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事？
3. 当你需要时有几个家人/亲戚可以给您提供帮助？
3. 当你需要时有几个家人/亲戚可以给您提供帮助？
1.您一个月至少能与几个朋友见面或联系？
1.您一个月至少能与几个朋友见面或联系？
2. 您能和几个朋友放心地谈您的私事？
2. 您能和几个朋友放心地谈您的私事？
3. 当你需要时，有几个朋友可以给您提供帮助？
3. 当你需要时，有几个朋友可以给您提供帮助？

第七部分问卷5

	非常不符合	不太符合	不确定	比较符合	非常符合
1.我常担心有什么不好的事情要发生
1.我常担心有什么不好的事情要发生
2.我常感到害怕
2.我常感到害怕
3.有时我觉得自己一无是处
3.有时我觉得自己一无是处
4.我很少感到忧郁或沮丧*
4.我很少感到忧郁或沮丧*
5.别人一句漫不经心的话，我常会联系在自己身上
5.别人一句漫不经心的话，我常会联系在自己身上
6.在面对压力时，我有种快要崩溃的感觉
6.在面对压力时，我有种快要崩溃的感觉
7.我常担忧一些无关紧要的事情
7.我常担忧一些无关紧要的事情
8.我常常感到内心不踏实
8.我常常感到内心不踏实
9.在工作上，我常只求能应付过去便可*
9.在工作上，我常只求能应付过去便可*
10.一旦确定了目标，我会坚持努力地实现它
10.一旦确定了目标，我会坚持努力地实现它

	非常不符合	不太符合	不确定	比较符合	非常符合
11.我常常是仔细考虑之后才做出决定
11.我常常是仔细考虑之后才做出决定
12.别人认为我是个慎重的人
12.别人认为我是个慎重的人
13.做事情讲究逻辑和条理是我的一个特点
13.做事情讲究逻辑和条理是我的一个特点
14.我喜欢一开头就把事情计划好
14.我喜欢一开头就把事情计划好
15.我工作或学习很勤奋
15.我工作或学习很勤奋
16.我是个倾尽全力做事的人
16.我是个倾尽全力做事的人
17.尽管人类社会存在着一些阴暗的东西（如战争、罪恶、欺诈），我仍然相信人性总的来说是善良的
17.尽管人类社会存在着一些阴暗的东西（如战争、罪恶、欺诈），我仍然相信人性总的来说是善良的
18.我觉得大部分人基本上是心怀善意的
18.我觉得大部分人基本上是心怀善意的
19.虽然社会上有些骗子，但我觉得大部分人还是可信的
19.虽然社会上有些骗子，但我觉得大部分人还是可信的
20.我不太关心别人是否受到不公正的待遇*
20.我不太关心别人是否受到不公正的待遇*

	非常不符合	不太符合	不确定	比较符合	非常符合
21.我时常觉得别人的痛苦与我无关*
21.我时常觉得别人的痛苦与我无关*
22.我常为那些遭遇不幸的人感到难过
22.我常为那些遭遇不幸的人感到难过
23.我是那种只照顾好自己，不替别人担忧的人*
23.我是那种只照顾好自己，不替别人担忧的人*
24.当别人向我诉说不幸时，我常感到难过
24.当别人向我诉说不幸时，我常感到难过
25.我的想象力相当丰富
25.我的想象力相当丰富
26.我头脑中经常充满生动的画面
26.我头脑中经常充满生动的画面
27.我对许多事情有着很强的好奇心
27.我对许多事情有着很强的好奇心
28.我喜欢冒险
28.我喜欢冒险
29.我是个勇于冒险，突破常规的人
29.我是个勇于冒险，突破常规的人
30.我身上具有别人没有的冒险精神
30.我身上具有别人没有的冒险精神

	非常不符合	不太符合	不确定	比较符合	非常符合
31.我渴望学习一些新东西，即使它们与我的日常生活无关
31.我渴望学习一些新东西，即使它们与我的日常生活无关
32.我很愿意也很容易接受那些新事物、新观点、新想法
32.我很愿意也很容易接受那些新事物、新观点、新想法
33.我喜欢参加社交与娱乐聚会
33.我喜欢参加社交与娱乐聚会
34.我对人多的聚会感到乏味*
34.我对人多的聚会感到乏味*
35.我尽量避免参加人多的聚会和嘈杂的环境*
35.我尽量避免参加人多的聚会和嘈杂的环境*
36.在热闹的聚会上，我常常表现主动并尽情玩耍
36.在热闹的聚会上，我常常表现主动并尽情玩耍
37.有我在的场合一般不会冷场
37.有我在的场合一般不会冷场
38.我希望成为领导者而不是被领导者
38.我希望成为领导者而不是被领导者
39.在一个团体中，我希望处于领导地位
39.在一个团体中，我希望处于领导地位
40.别人多认为我是一个热情和友好的人
40.别人多认为我是一个热情和友好的人

第八部分问卷6

1.近1个月，晚上上床睡觉通常___________点钟

2.近1个月，从上床到入睡通常需要通常________分钟

3.近1个月，通常早上________点起床

4.近1个月，每夜通常实际睡眠时间______小时（不等于卧床时间）

5.近一个月，您有没有因下列情况而影响睡眠，请从以下四项中选一项，并在下面划“√”

	过去1个月没有	每周平均不足1个晚上	每周平均1-2个晚上	每周平均3个或更多晚上
A.不能在30min内入睡
A.不能在30min内入睡
B.在晚上睡眠中醒来或早醒
B.在晚上睡眠中醒来或早醒
C.晚上有无起床上洗手间
C.晚上有无起床上洗手间
D.不舒服的呼吸
D.不舒服的呼吸
E.大声咳嗽或打鼾
E.大声咳嗽或打鼾
F.感到寒冷
F.感到寒冷
G.感到太热
G.感到太热
H.做噩梦
H.做噩梦
I.出现疼痛
I.出现疼痛
J.其他影响睡眠的事情如果有，请说明：
J.其他影响睡眠的事情如果有，请说明：

如果有其他影响睡眠的事情，请说明（没有则不用填写）：

6.你对过去1个月睡眠质量评分

非常好

尚好

不好

非常差

标题

	过去1个月没有	每周平均不足1个晚上	每周平均1-2个晚上	每周平均3个或更多晚上
7.近1个月你用催眠药物的情况
7.近1个月你用催眠药物的情况
8.过去1个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
8.过去1个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？

9.过去1个月你在积极完成事情上有无困难？

没有困难

有一点困难

比较困难

非常困难