自贡市农村老年人跌倒的流行现状及危险因素分析调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：

       您好！

       我们正在开展“自贡市农村老年人跌倒的流行现状及危险因素分析”相关研究，旨在了解农村老年人跌倒相关情况，为预防跌倒、保障老年人健康安全提供参考。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，严格保密。答案无对错之分，请您根据实际情况填写。填写时间大约需要15-20分钟，感谢您的支持与配合！

一、个人基本特征

*
1.性别:
男
女
*
2.年龄:
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
*
3.文化程度:
不识字
小学
初中
高中及以上
*
4.婚姻状况:
有配偶（同居）
丧偶
离异
未婚
*
5.居住方式:
与配偶/子女同住
独自居住
与其他亲属同住

二、跌倒发生情况

说明：2024年11月到2025年10月；跌倒：指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面上。

*
1.您是否发生过跌倒?
是
否

三、健康状况与身体机能

*
1.您是否被医生诊断患有以下慢性疾病?【最少选择1项】
高血压
糖尿病
心脏病（如冠心病、心衰）
脑卒中（中风）
关节炎/骨质疏松
白内障/青光眼等眼部疾病
帕金森病
认知障碍（如老年痴呆）
无上述疾病
其他
*
2.您平时是否需要服用药物?（包括处方药和非处方药）
是，长期规律服用
是，偶尔服用
否
*
4.您是否需要使用辅助器具行走?
不需要
使用手杖
使用助行器
使用轮椅
*

5.请评估您近期的身体机能（请根据实际情况填写“是”或“否”）

【多选题】
您能独自在室内平稳行走吗？
您能独自上下楼梯吗？
您能从椅子上站起而不需用手支撑吗？
您能弯腰/下蹲捡起地上的东西吗？
您的视力（包括戴眼镜后）能满足日常阅读和行走吗？
您的听力（包括戴助听器后）能满足日常交谈吗？

四、生活环境（请根据您家庭内外的实际情况进行选择）

*
1.室内地面是否经常湿滑?
*
2.家中过道是否有杂物堆放?
*
3.家中卫生间/厕所是否有扶手?
*
4.夜间从床边到卫生间的路径是否有照明（如小夜灯）?
*
5.您家中的门槛是否过高或有落差?
*
6.您家到村中主要道路（如小卖部、卫生站）的路面状况如何?
*
7.您常活动的村内公共区域（如道路、广场）夜间照明情况如何?
*
8.村内道路上有无长期存在的障碍物（如建筑材料、柴堆）?

五、行为习惯

*
1.您平常穿的鞋子类型是?
防滑、支撑好的运动鞋/布鞋
普通的平底布鞋
拖鞋
鞋底光滑或高跟的鞋
*
2.您外出活动时，通常是?
独自一人
大部分时间独自一人
大部分时间有人陪伴
总是有人陪伴
*
3.您平时外出常用的交通工具是?
步行
自行车/电动车
乘坐家人的车
公交车/农村客运
*
4.您平时是否进行规律的体育锻炼（如散步、打太极、干农活等）?
几乎每天
经常
偶尔
几乎不
*
5.您是否饮酒?
饮酒
已戒酒
从不喝酒
*
6.您是否吸烟?
吸烟
已戒烟
从不吸烟

六、心理因素

*
1．日常情绪状态:
乐观开朗
平和稳定
偶尔焦虑
经常焦虑/抑郁
*
2．对跌倒的恐惧程度:
无恐惧
轻微恐惧（偶尔担心）
中度恐惧（经常担心，影响部分活动）
重度恐惧（极度担心，不敢独自活动）
*
3．认为自己发生跌倒的可能性:
极低
较低
中等
较高
极高
*
4．自我效能（对自身预防跌倒能力的信心）:
很有信心
较有信心
一般
信心不足
完全没信心
*
5．是否因担心跌倒而减少外出或社交活动:
从未
偶尔
经常
完全不外出

问卷到此结束，再次衷心感谢您的参与和支持！祝您身体健康，生活愉快！

问卷星提供技术支持
举报