平顶山汝州市乡村居民健康素养与慢病管理现状调查问卷

一、基本信息
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1.
您的性别：
A. 女
B. 男
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2.
您的年龄：
A. 18岁以下
B. 18-39岁
C. 40-59岁
D. 60-74岁
E. 75岁及以上
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3.
您的文化程度：
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
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4.
您的主要身份是：
A. 务农
B. 外出务工/本地务工
C. 居家/退休
D. 教职工
E. 其他
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5.
您是否参加城乡居民基本医疗保险（新农合）：
A. 是
B. 否
C. 不清楚
二、健康生活方式与健康素养
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6.
您平时的饮食口味：
A. 很淡
B. 偏淡
C. 适中
D. 偏咸
E. 很咸
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7.
您是否吸烟：
A. 从不吸烟
B. 已戒烟
C. 偶尔吸烟
D. 每天吸烟
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8.
您是否饮酒：
A. 从不饮酒
B. 偶尔饮酒
C. 经常饮酒
D. 每天饮酒
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9.
您每周运动锻炼的情况：
A. 几乎不运动
B. 每周1-2次
C. 每周3-5次
D. 几乎每天
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10.
您主要通过哪些渠道获取健康知识（可多选）：【多选题】
A. 村医/乡镇卫生院
B. 电视/广播
C. 短视频/微信等手机平台
D. 村委会宣传/健康讲座
E. 几乎不关注健康知识
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11.
您是否知道成年人正常血压、血糖的标准范围：
A. 都知道
B. 只知道其中一个
C. 都不知道
三、慢性病认知与管理
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12.
您是否被医生确诊过以下慢性疾病（可多选）：【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 冠心病
D. 脑血管病（如中风）
E. 关节炎/骨质疏松
F. 慢性呼吸系统疾病
G. 都没有
H. 其他
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13.
若您患有慢性疾病，您测量血压/血糖的频率是：
A. 每天测量
B. 每周1次
C. 每月1次
D. 身体不舒服才测
E. 几乎不测
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14.
您认为高血压、糖尿病需要长期规律服药吗：
A. 需要，不能随便停药
B. 不舒服再吃，指标正常了就可以停
C. 不清楚
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15.
您是否接受过村医的慢病随访服务：
A. 经常
B. 偶尔
C. 从来没有
D. 不清楚什么是随访
四、基层医疗服务评价
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16.
您平时身体不舒服，首选去哪里看病：
A. 村卫生室
B. 乡镇卫生院
C. 市区/县城医院
D. 自己买药吃
E. 忍着不去
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17.
您觉得村卫生室看病方便吗：
A. 很方便
B. 一般
C. 不方便
D. 没去过
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18.
您对村卫生室的服务是否满意：
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不满意
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19.
您清楚新农合的报销比例和报销流程吗：
A. 很清楚
B. 大概知道
C. 完全不清楚
五、健康需求与建议
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20.
您最希望获得哪些健康服务（可多选）：【多选题】
A. 免费测量血压血糖
B. 慢病用药指导
C. 健康知识讲座
D. 上门健康服务
E. 心理疏导
F. 急救技能培训
21.
您对乡村健康服务还有哪些建议或意见：
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