农村小学单亲家庭子女心理健康状况调查问卷

一、基本信息
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1.
你的性别是：
A. 男
B. 女
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2.
你所在的年级是：
A. 低年级（一、二年级）
B. 中年级（三、四年级）
C. 高年级（五、六年级）
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3.
你的家庭结构是：
A. 与爸爸共同生活
B. 与妈妈共同生活
C. 与爸爸/妈妈及祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）共同生活
D. 其他（请注明）
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4.
 你平时主要由谁照顾：
A. 爸爸/妈妈
B. 爷爷奶奶/外公外婆
C. 其他亲戚
D. 自己照顾自己
二、心理状态维度
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5.
我觉得自己在很多方面都不如身边的同学。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
*
6.
我经常感到孤单，没有可以倾诉心事的人。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
*
7.
我容易因为小事感到焦虑或烦躁。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
*
8.
我害怕与人交往，在陌生人面前会紧张。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
三、学习行为维度
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9.
我上课能集中注意力认真听讲。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
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10.
 我对学习没有兴趣，不想完成作业。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
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11.
我的学习成绩在班级里处于中等及以上水平。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
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12.
遇到学习困难时，我会主动向老师或同学请教。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
四、家校支持维度
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13.
我的家长经常和我沟通学校生活，关注我的情绪。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
*
14.
学校有老师专门关心我的心理状态。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
*
15.
遇到烦恼时，我愿意向学校老师倾诉。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
*
16.
我的同学会主动关心我，和我一起玩耍。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
*
17.
学校会组织心理健康相关的主题活动。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
*
18.
学校会向我的家长提供家庭教育方面的指导。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
*
19.
我的老师经常鼓励我，帮助我树立信心。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
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20.
 我觉得学校和家庭在关心我的成长方面做得很好。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
再次感谢你的认真填写！祝你学习进步，天天开心！
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