街道养老服务现状、困境及优化路径--以城北街道为例（老年人版调查问卷）

尊敬的叔叔/阿姨：
您好！我们是梧州学院的学生，正在开展养老服务相关调研，旨在了解大家的养老需求与体验，为优化本地养老服务提供参考。本问卷匿名填写，答案无对错之分，所有信息仅用于调研分析，恳请您根据实际情况勾选或填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
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1.
您的性别【单选题】
A. 男
B. 女
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2.
 您的年龄【单选题】
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
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3.
您的文化程度【单选题】
A. 文盲
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
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4.
 您的居住方式【单选题】
A. 与子女同住
B. 独居
C. 夫妻同住（无子女）
D. 其他________【填空题】
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5.
您的经济来源【多选题】
A. 养老金
B. 子女赡养
C. 政府补贴
D. 自有积蓄
E. 其他________【填空题】
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6.
您是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）【单选题】
A. 是
B. 否
二、养老服务使用情况
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7.
您目前主要依靠的养老方式【单选题】
A. 居家养老
B. 社区养老
C. 机构养老
D. 互助养老
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8.
您是否使用过社区养老服务（如助餐、助浴、健康体检等）【单选题】
A. 是（跳转至第9题）
B. 否（跳转至第11题）
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9.
您使用过的社区养老服务类型【多选题】
A. 助餐（送餐/食堂就餐）
B. 助浴/助洁
C. 健康体检/慢病管理
D. 康复护理
E. 文化娱乐（广场舞、棋牌等）
F. 心理慰藉/聊天陪伴
G. 法律援助
H. 其他________【填空题】
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10.
您对使用过的社区养老服务满意度【单选题】
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
三、养老服务需求与偏好
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11.
您最迫切需要的养老服务是【多选题】
A. 日常照料（助餐、助洁等）
B. 医疗康复
C. 精神慰藉
D. 紧急救援
E. 文化娱乐
F. 理财咨询
G. 其他________【填空题】
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12.
您是否需要上门式养老服务（如上门助医、上门理发）【单选题】
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
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13.
您每周参与文化娱乐活动（广场舞、棋牌等）的频率【单选题】
A. 每天
B. 2-3次
C. 每月1-2次
D. 几乎不参与
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14.
 您是否希望参与养老相关的知识讲座（如健康养生、防诈骗等）【单选题】
A. 非常希望
B. 比较希望
C. 无所谓
D. 不太希望
E. 完全不希望
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15.
您是否愿意尝试新型养老模式（如智慧养老、旅居养老）【单选题】
A. 愿意
B. 不愿意
C. 不确定
四、服务认知与顾虑
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16.
 您获取养老服务相关信息的主要渠道【多选题】
A. 社区通知
B. 子女告知
C. 电视/广播
D. 邻居介绍
E. 其他________【填空题】
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17.
您对社区养老服务站点的位置满意度【单选题】
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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18.
 您能接受的养老服务费用范围（每月）【单选题】
A. 500元以下
B. 500-1000元
C. 1000-2000元
D. 2000元以上
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19.
您对当前养老服务的主要顾虑【多选题】
A. 费用过高
B. 服务质量差
C. 距离过远
D. 不了解相关服务
E. 担心安全问题
F. 其他________【填空题】
五、开放建议
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20.
您在日常生活中遇到的最大养老困难是什么？【填空题】
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21.
您对优化本地养老服务有什么建议？【填空题】
问卷到此结束，再次感谢您的配合！
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