庆大维B胶囊临床评价（初诊患者）

尊敬的患者，您好！庆大维B胶囊为上海市第六人民医院自制制剂，目前临床使用已20余年，为科学评价庆大维B胶囊的临床疗效与安全性，更好地为您及后续患者提供合理用药指导，我们特设计此问卷。本问卷仅用于医学研究，您的所有信息将严格保密。感谢您的配合！
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1.
您是否同意参与庆大维B胶囊的临床评价调查研究
是，我愿意
否
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2.
调查时间
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3.
您的姓名
4.
您的联系电话（仅用于后续随访)
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5.
您的性别
男
女
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6.
您的年龄
7.
您的职业是（选填）
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8.
您本次就诊的疾病诊断是
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9.
您是否有以下基础疾病【多选题】
高血压
糖尿病
肾病
肝病
耳病史（听力问题/耳鸣）
血液系统疾病
过敏史（如有请注明过敏原）
无基础疾病
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10.
您本次发病至服药时间
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11.
您过去是否有服用庆大维B胶或同类药物（氨基糖苷类药物、维生素B）
是
否
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12.
您使用庆大维B胶囊的原因是
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13.
您的用药剂量是
慢性胃炎：每日三次，每次一粒
肠炎：每日三次，每次两粒
肠炎：每日四次，每次两粒
其他：
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14.
您的服药时间
饭前半小时
饭前15分钟
饭后
无固定时间
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15.
您是否严格按照上述时间服药
完全是
偶尔漏服（漏服次数：
经常漏服
自行调整剂量（调整原因：
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16.
您的用药疗程（天）
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17.
用药期间您是否同时服用其他药物
是（请注明药物名称与用途：
否
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18.
用药前

请根据胃肠道症状评分量表（GSRS）进行评分，评分同意标准为：

1分=无此症状；2分=症状及其轻微，难以察觉；3分=症状轻微，不影响日常活动；4分=症状中度，对日常活动有轻微影响；5分=症状明显，对日常活动有一定影响；6分症状严重，干扰正常活动；7分：症状极其严重，无法进行日常活动

 

请根据上述用药以及当前实际感受根据以下对应症状进行评分。

上腹痛（胸骨剑突下至脐上区域疼痛）
上腹痛（胸骨剑突下至脐上区域疼痛）
餐后饱胀（进食后感觉胃部胀满不适）
餐后饱胀（进食后感觉胃部胀满不适）
早饱感（进食少量食物即感觉胃部充盈，无法继续进食）
早饱感（进食少量食物即感觉胃部充盈，无法继续进食）
恶心（上腹部不适感及欲吐的感觉）
恶心（上腹部不适感及欲吐的感觉）
下腹痛（脐下至耻骨联合区域疼痛）
下腹痛（脐下至耻骨联合区域疼痛）
腹部痉挛痛（腹部阵发性、抽搐样疼痛）
腹部痉挛痛（腹部阵发性、抽搐样疼痛）
反酸（胃内容物反流至食管或口腔，有酸味）
反酸（胃内容物反流至食管或口腔，有酸味）
烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）
烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）
排便次数增多（每日排便次数较平时明显增加）
排便次数增多（每日排便次数较平时明显增加）
粪便性状稀溏（粪便呈糊状、水样，不成形）
粪便性状稀溏（粪便呈糊状、水样，不成形）
排便急迫感（有便意后需立即排便，无法忍耐）
排便急迫感（有便意后需立即排便，无法忍耐）
食欲不振（对食物缺乏兴趣，进食量明显减少）
食欲不振（对食物缺乏兴趣，进食量明显减少）
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19.
用药期间及停药后，您是是否出现以下不适症状（可多选，若选“其他”则请详细描述）【多选题】
头晕
耳鸣
肢体麻木
行走不稳（共济失调）
听力下降
尿液异常
腰痛
皮疹
瘙痒
恶心
呕吐
食欲不振
乏力
发热
白细胞减少（体检时发现）
呼吸不畅
其他：
无任何不适症状
如果有上述不良反应症状，请填写以下信息
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20.
不良反应症状出现在服药后的第几天
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21.
出现上述不良反应症状是在服药几天后
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22.
不良反应症状严重程度
轻度（不影响生活）
中度（需要对症处理）
重度（需要停药治疗）
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23.
不良反应症状持续时间（天）
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24.
目前状况
已缓解
未缓解
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25.
是否采取措施
是，措施：
否
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26.
是否因此停药
是
否
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27.
用药期间您是否进行过血常规、尿常规、肾功能检查？
是，进行的检查：
否
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28.
您对庆大维B胶囊有什么意见吗？
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29.
您是否同意接受后续电话随访？
愿意
不愿意
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