云玺公益行特殊群体情况登记

*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
年龄
*
4.
心脏相关疾病
【多选题】
日常血压持续≥160/100mmHg，服药也无法稳定
近 6 个月内心梗、不稳定心绞痛、严重冠脉狭窄未手术
各类心力衰竭（左心 / 右心衰）、肺动脉高压
严重心脏瓣膜病、复杂先天性心脏病（室缺、房缺重度分流）
频发房颤、持续性心律失常，药物控制不佳
心肌病（肥厚型、扩张型心肌病）
未发现以上所有情况
*
5.
肺部危重疾病
【多选题】
重度慢阻肺、肺气肿、多发肺大泡，静息血氧长期低于 92%
活动性哮喘、频繁夜间喘息，运动诱发哮喘
活动性肺结核、胸腔积液、严重间质性肺病
既往高原肺水肿、高原脑水肿病史（再次上高原复发概率超 80%）
重度睡眠呼吸暂停（夜间长期缺氧，睡觉憋气频繁憋醒）
未发现以上所有情况
*
6.
脑血管高危病史
【多选题】
近 1 年内脑梗、脑出血、蛛网膜下腔出血
重度颈动脉狭窄（狭窄＞70%）、颅内血管严重畸形
频发短暂脑缺血、经常性剧烈脑血管痉挛头痛
未发现以上所有情况
*
7.
其他致命高危病史
【多选题】
癫痫（任何类型，哪怕多年未发作，缺氧极易诱发抽搐，高原救援滞后）
既往肺栓塞、下肢深静脉血栓病史
重度贫血（血红蛋白＜90g/L），携氧能力严重不足
红细胞增多症，血液高度黏稠，血栓风险暴增
严重肾功能不全、尿毒症透析患者
未控制甲亢（静息心率持续＞110 次 / 分）
未发现以上所有情况
*
8.
代谢、内分泌疾病
【多选题】
1 型糖尿病、血糖波动极大，频繁低血糖 / 高血糖；合并糖尿病肾病、眼底出血
痛风反复发作、高尿酸肾病
甲减未规范服药，常年乏力缺氧
未发现以上所有情况
*
9.
呼吸道慢性轻症但耐受差
【多选题】
常年慢性支气管炎、反复肺炎
重度过敏性鼻炎、鼻窦炎，海拔变化引发剧烈头痛、呼吸困难
未发现以上所有情况
*
10.
血管、血液问题
【多选题】
轻度颈动脉斑块、血脂长期超标不控制
轻度缺铁性贫血，活动后就头晕气短
未发现以上所有情况
*
11.
精神、神经类
【多选题】
重度焦虑、惊恐障碍，密闭缺氧环境易诱发窒息感、失控
严重偏头痛，缺氧会持续性剧烈呕吐
未发现以上所有情况
*
12.
外科术后 / 创伤恢复期
【多选题】
3 个月内大型手术、胸腹部手术、骨科大手术
创伤失血恢复期，身体供氧储备不足
未发现以上所有情况
*
13.
特殊人群病史
【多选题】
重度肥胖（BMI≥30），心肺负荷大，极易夜间缺氧
严重眼底病变、眼底出血，高原低压可能造成视力骤降
未发现以上所有情况
*
14.
特殊情况
【多选题】
感冒、咳嗽、发烧、呼吸道感染未完全康复（极易诱发致命肺水肿）
严重腹泻脱水、急性肠胃炎
大量饮酒、熬夜透支身体、过度疲劳状态
近 1 周剧烈高强度运动、重度体力透支
同时合并两种基础病（高血压 + 糖尿病、哮喘 + 冠心病等）
若体检查出肺动脉高压、肺功能重度下降、静息血氧＜92%
未发现以上所有情况
*
15.
体检结果（均未发现以上情况者，上传）
点击上传
*
16.
免责协议（均未发现以上情况者，上传）
点击上传
问卷星提供技术支持
举报