2026年4月份出院病历理法方药一致性质控
问卷说明
出院病例“理法方药书写不一致”常见问题:
1.医嘱中应用中成药，未于病程中具体记载治法及用途；
2.医嘱中应用中医非药物疗法(中药热奄包、艾灸、刮痧、电针、埋针、推拿等)，未于病程中具体记载(穴位、部位、治法治则等)；
3.医嘱中应用口服中药方药(饮片/颗粒)于病程中具体记载(治法治则、具体用药、用药分析、方解等)；
4.首次病程诊疗计划中缺少中医诊疗内容(中医非药物疗法、中药方药)。
结束倒计时：
2026/05/06 23:59:00
问卷时间
开始时间：
2026/05/03 20:23:00
结束时间：
2026/05/06 23:59:00
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2026年4月份出院病历理法方药一致性质控
录音中...
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1.
科室
*
2.
主管医生
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3.
住院号
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4.
入院日期
例：2025/09/01
*
5.
出院日期
例：2025/09/10
*
6.
质控日期
例如：2025/09/15
*
7.
中医非药物疗法（中药热奄包、耳穴压豆、针刺、艾灸、埋针、推拿等）是否使用
是
否
*
8.
中成药是否使用
是
否
*
9.
中药饮片（散片及小包装）是否使用
是
否
*
10.
中药配方颗粒是否使用
是
否
*
11.
中药制剂是否使用？（我院暂无院内制剂）
是
否
*
12.
入院记录
1)中医望闻问切内容是否完整及准确?
2)中医望闻问切内容不完整或不准确(当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等，包括遗漏舌象、脉象或前后矛盾，当与中医诊断相对应)
3)中医诊断不准确或有缺陷(与西医诊断不相符、无证型)。
若有中医望闻问切内容不完整或不准确、中医诊断不准确或有缺陷，请在一下方框中具体阐述。
例:
入院记录中中医诊断证型“气滞血瘀”与首次病程记录“气虚血瘀”不一致。
*
13.
首次病程记录
1)中医四诊、中医诊断、中医辨病辨证依据、诊疗计划互相对应;
2)诊疗方案思路清晰，与实际医嘱一致。
若有互相不对应，诊疗计划与实际医嘱不一致情况，请在以下方框中具体阐述。
例
a.首次病程记录中中医诊断证型“痰瘀互结证”，诊疗计划中治则书写为“清热凉血、活血化瘀”为治则，其治则与证型不符;建议修改为“祛痰化瘀”;
b.首次病程中医诊疗计划中缺少中医非药物疗法书写。
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14.
日常病程记录
1)中医类治疗的治法与中医诊断、证候对应;
2)中医非药物疗法使用与证型不符或未记录具体方案及使用目的，(如:操作名称、用途、部位、穴位等)
3)中草药使用无辨证分析、中药无方解或中药处方抄录及煎服法有明显缺陷未体现理法方药一致性或无充分依据:
4)中成药的使用与证型不符，未于病程中具体记载;
5)书写四诊情况及治法方药或方药变化依据。
例:
a.2025-04-06医嘱应用中药热奄包，病程记录中缺少具体部位记载:
b.2025-04-04医嘱应用口服中药方药内容，病程中书写治法为“清热解毒、透疹”，与证型“风寒束表证”不对应:c.2025-04-13医嘱应用中成药“裸花紫珠颗粒”，病程中无具体记载;
d.2025-04-06医嘱应用中成药“养阴清肺膏”适用于证型“阴虚肺燥”，与实际证型“痰热阻肺”不适用。
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15.
出院小结
中医诊断、证型内容是否完整及正确？
问题12、13、14、15
若任一存在问题，则理法方药不一致；
若均无问题，则理法方药一致。
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16.
理法方药是否一致？
是
否
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