社区老年人健康状态与健康管理需求调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：
您好！我们是健康管理专业的学生，为了解社区老年人的健康状况与需求，以便提供更好的健康服务，特开展此次调查。本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于学术研究，感谢您的配合与支持！
第一部分：基本信息
*
1. 年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
*
2. 性别：
A. 男
B. 女
*
3. 居住情况：
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
D. 养老机构
*
4. 文化程度：
A. 不识字/少识字
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专及以上
第二部分：健康状况与慢性病管理
*
1. 您是否患有以下慢性病？（可多选）【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 冠心病/心脏病
D. 骨质疏松
E. 关节炎/风湿
F. 慢阻肺/呼吸系统疾病
G. 无慢性病
H. 其他：
2. 您每天需要服用几种药物？
A. 0种
B. 1-2种
C. 3-4种
D. 5种及以上
3. 您是否存在忘记服药的情况？
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
*
4. 过去一年，您是否因健康问题跌倒过？
A. 从未
B. 1次
C. 2次及以上
第三部分：日常生活能力与身体功能
*
1. 以下活动中，您是否需要他人帮助？（可多选）【多选题】
A. 洗澡
B. 穿衣
C. 如厕
D. 室内行走
E. 进食
F. 均能自理
*
2. 您近三个月内是否出现过以下情况？（可多选）【多选题】
A. 视力模糊/听力下降明显
B. 记忆力明显减退
C. 不明原因体重下降
D. 持续乏力
E. 无上述情况
*
3. 您过去一周进行户外活动的频率？
A. 每天
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 基本不出门
第四部分：心理与社会支持
*
1. 近一个月，您是否经常感到孤独或情绪低落？
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
*
2. 您与家人/朋友的交流频率如何？
A. 每天都有
B. 每周几次
C. 每月几次
D. 很少联系
*
3. 您目前是否有照顾您的固定人员？
A. 配偶
B. 子女
C. 保姆/护工
D. 无固定照顾者
第五部分：健康服务需求
*
1. 您希望社区提供哪些健康服务？（选1-3项）【多选题】
A. 免费血压/血糖测量
B. 上门护理/康复指导
C. 慢性病健康讲座
D. 用药指导
E. 老年健身活动（如八段锦）
F. 心理疏导/陪伴服务
*
2. 您获取健康信息的主要途径是？
A. 社区宣传/医生告知
B. 电视/广播
C. 子女/亲友
D. 手机/短视频
E. 不主动获取
问卷星提供技术支持
举报