2026年岳阳街道老吾老计划报名表

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1.

报名课程：

课程一：家庭照护实务训练（情景模拟+案例教学） ——适用于需照护轻度失能老人的家庭照护者；
课程二：自我预防指导课程（情景模拟+案例教学） ——适用于轻度失能或潜在被照护风险的长者；
课程三：失能家庭入户指导（一对一上门照护指导） ——适用于适用于家中有失智失能家庭，需要专业技能指导。
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2.
您的姓名：
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3.
您的性别：
男
女
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4.
您的年龄：
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5.

所属居委会

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6.
您的家庭地址：（xx路xx弄xx小区xx号xx室）
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7.
您的手机号码：
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8.
您是否会使用微信
会（微信号）
不会
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9.
您接受服务通知信息形式【多选题】
电话
微信
短信
其它，请说明
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10.
您是否患有以下慢性疾病（多选）【最少选择1项】
无
高血压
糖尿病
高血脂
脑卒中（中风）
冠心病
帕金森
抑郁症
认知障碍（老年痴呆）
骨折，部位请说明
其它，请说明
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11.
您与被照护者的关系是
本人
配偶
子女
兄弟姐妹
孙辈
护工
其他，请说明
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12.
被照护者的年龄
60岁以下
60 - 70 岁
71 - 80 岁
81 - 90 岁
90 岁以上
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13.
被照护者的健康状况
生活完全能自理
生活基本能自理，偶尔需要一些帮助
部分生活自理，需要较多协助（如协助穿衣、洗漱、进食等）
生活大部分不能自理，需要全程照顾（如卧床不起、失能等）
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14.
被照护者是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）：
是（疾病请说明）
否
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