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送课上门小程序入户探访记录
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一、探访活动记录
1.
探访日期
2.
参与探访人员
3.
入户内容
二、探访情况记录
（一）受访者基本情况
4.
受访者姓名
5.
受访者性别
男
女
6.
受访者年龄
7.
受访者联系电话
8.
受访者职业
9.
受访者身体状况
（二）家庭状况（访问员观察部分）
10.
居住环境是否整洁明亮
是
否
11.
受访者精神面貌是否良好
是
否
12.
受访者身体是否有可视的新伤痕
是
否
13.
儿童身体是否有可视的新伤痕
是
否
14.
儿童是否有独立房间
是
否
15.
儿童是否有独立书桌
是
否
16.
儿童是否有课外读物
是
否
（三）家庭状况（受访者填写部分）
17.
请问您有几个小孩
18.
有几个男孩，几个女孩
19.
孩子年龄
20.
孩子参加新屋社工站活动的频次
没有参加过
1-5次
5-10次
10次以上
*
21.
您是否支持孩子参加新屋社工站的活动
是
否
22.
您是否有空闲时间陪伴孩子？如果有时间，一般以怎样的形式陪伴孩子？如果没有时间陪伴孩子，请说明现有困难。
有时间
没有时间
23.
在社工未进入社区宣传儿童保护知识之前，您是否对儿童保护知识有了解？
完全不了解
有一定了解
非常了解
24.
您通常通过哪些途径了解儿童保护知识？
【多选题】
社区的宣传
社工的介绍
学校的宣传
电视、广播等
互联网媒体
其他
（四）活动满意度调查
25.
请您对本次送课上门活动打分。
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
26.
请您对小程序推送的儿童保护小课堂内容打分。
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
27.
您还希望小程序学习平台上架哪些方面的课程（知识）？
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