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汕大附一病历内涵质量检查
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（从1到999999）
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出院/死亡日期：
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出院/死亡科别：
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实际住院天数：
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一、主诉：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.主诉超过 20 个字
2.主诉不能导出第一诊断
3.主诉未说明发病时间
4.主诉不规范或用诊断代替,而在现病史中发现有症状
9.其他缺陷
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3.主诉问题说明：
*
二、现病史：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.现病史与主诉不相关、不相符
2.起病时间描述不准确或未写有无诱因
3.主要症状发生部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
4.无疾病演变情况
5.缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
6.未记录发病以来诊疗经过及结果
8.拷贝问题
9.其他缺陷
*
3.现病史问题说明：
*
三、体格检查：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.体格检查缺项
2.与本次住院疾病相关查体项目不充分
3.主要阳性体征未记录
4.专科检查不全面
5.应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
6.体格检查与专科检查体征前后矛盾
8.拷贝问题
9.其他缺陷
*
3.体格检查问题说明：
*
四、首次病程记录：
（一）病例特点：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.拷贝/照搬入院记录现病史
2.拷贝体检及辅助检查
3.未归纳提炼，条理不清
4.病例特点不能支撑初步诊断
8.拷贝问题
9.其他缺陷
*
3.病例特点问题说明：
*
（二）拟诊讨论：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.无分析讨论、无鉴别诊断
2.分析讨论不够、鉴别诊断不够
3.拟诊讨论部分重复病例特点
4.同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同
8.拷贝问题
9.其他缺陷
*
3.拟诊讨论问题说明：
*
（三）诊疗计划：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.诊疗计划套话空话
2.诊疗计划缺乏针对性
3.诊疗计划不具体
8.拷贝问题
9.其他缺陷
*
3.诊疗计划问题说明：
*
五、病程记录：
（一）病情记录：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.未及时记录病情变化
2.未及时记录检查结果
3.病情及检查结果无分析、判断、处理的记录
4.辅助检查检验结果代替病情记录
5.医嘱病危的患者未每天记录病程
6.医嘱病重的患者未每2天记录一次病程
7.病情稳定患者未每3天记录一次病程
8.拷贝问题
9.其他缺陷
10.二次以上病程记录完全相同
11.转入记录拷贝转出记录
12.缺有创操作记录
*
3.病情记录问题说明：
*
（二）分析诊治思路：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1. 对患者病情变化无分析
2.观察记录无针对性
3.对新的阳性发现及危急值无分析及处理措施等
4.诊断无依据
5.诊疗措施无理由
6.转出记录不能体现转科目的
7.转入记录未描述下一步诊疗计划
8.拷贝问题
9.其他缺陷
*
3.分析诊治思路问题说明：
*
六、上级医师查房记录：
（一）首次查房：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
不涉及
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
2. 48小时内无上级医师查房记录
3.无分析讨论、无鉴别诊断
4.无病情评估记录
5.无诊疗方案
8.拷贝问题
9.其他缺陷
*
3.首次查房问题说明：
*
（二）日常查房：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
不涉及
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1. 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷
2.副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3.对确诊困难或疗效不确切的病例无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷
4.病情有恶化趋势未观察到并做相关记录
5.缺上级医师日常查房记录
6.医嘱病危的患者未每天记录上级医师查房意见
7.出院前缺上级医师查房
8.拷贝问题
9.其他缺陷
*
3.日常查房问题说明：
*
七、疑难病例讨论：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
不涉及
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.未按要求进行疑难病例讨论并记录
2.疑难病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容有明显缺陷
3.缺讨论意见及主持人总结意见等
4.缺记录者签名
5.缺主持人审核签名
8.拷贝问题
9.其他缺陷
*
3.疑难病例讨论问题说明：
*
八、会诊记录：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
不涉及
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.应该请会诊未请
2.有会诊医嘱缺会诊单
3.有会诊记录无会诊医嘱
4.病程记录中缺反映会诊意见执行情况
5.会诊发出时间和会诊到达时间未记录
6.会诊未在规定时间内完成
7.会诊意见缺陷
8.拷贝问题
9.其他缺陷
*
3.会诊记录问题说明：
*
九、围手术期记录：
是否有手术
是
否
*
（一）术前评分及准备：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.无术前24小时内术者查房记录
2.未完成术前常规检验（如肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型等，具体项目结合专科检查要求）
3.未完成术前常规检查（如心电图、胸片等，具体项目结合专科检查要求）
4.无手术医嘱
5.手术医嘱不规范
6.手术医嘱开立时间和手术知情同意书签署时间早于术前讨论
7.严重合并症评估及处理结果未记录
8.拷贝问题
9.其他缺陷
*
3.术前评估及准备问题说明：
*
（二）术前小结、讨论记录：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.无术前小结
2.术前小结有缺项、漏项
3.无术前讨论
4.术前讨论有缺项、漏项等内容缺陷
5.术前讨论手术指征不明确
6.术前讨论手术指征拷贝病史或检查结果
7.术前讨论讨论意见拷贝病史等内容
8.拷贝问题
9.其他缺陷
10.未记录手术风险防范措施
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3.术前小结、讨论记录问题说明：
*
（三）四级手术术前多学科讨论记录：
1.核查结果是否正确
符合
不符合
不涉及
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.四级手术无多学科讨论
2.四级手术多学科讨论记录不规范
8.拷贝问题
9.其他缺陷
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3.四级手术术前多学科讨论记录问题说明：
*
（四）麻醉记录：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
不涉及
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.无麻醉记录单
2.未记录麻醉监测内容、麻醉中的病情变化和处理措施
3.麻醉记录缺项或写错或不规范
4.无麻醉术前访视
5.无麻醉术后访视
6.术前/术后访视内容不规范
8.拷贝问题
9.其他缺陷
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3.麻醉记录问题说明：
*
（五）手术记录：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.无手术记录单
2.手术记录缺项或写错
3.手术记录内容不规范
4.手术名称与手术记录不符
5.手术记录内容与麻醉记录内容不一致
8.拷贝问题
9.其他缺陷
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3.手术记录问题说明：
*
（六）术后记录：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
不涉及
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.无术后24小时内术者查房记录
2.无术后当天首次病程记录
3.无术后连续三天病程记录
4.未详细记录患者术后病情变化、生命体征等
5.未详细记录与手术相关重点观察内容及处理情况
8.拷贝问题
9.其他缺陷
*
3.术后记录问题说明：
*
十、出院/死亡记录：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.出院/死亡记录项目不全
2.大量导入检验检查结果，未对住院期间诊疗情况进行归纳总结
3.死亡患者诊疗经过中对病情演变、抢救经过记录不全
4.缺出院诊断/死亡诊断
5.出院诊断依据不充分、诊断不规范
8.拷贝问题
9.其他缺陷
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3.死亡记录问题说明：
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十一、死亡病例讨论记录：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
不涉及
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.缺死亡病例讨论记录
2.死亡病例讨论未在规定时间内完成
3.主持人员不符合要求
4.参加人员不符合要求
5.死亡原因未分析记录
8.拷贝问题
9.其他缺陷
*
3.死亡病例讨论记录问题说明：
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十二、关键诊疗行为符合率：
（一）抗菌药物使用记录符合率：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
不涉及
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.严重违反抗菌药物使用原则（药物品种、剂型选择、用量、用法、用药疗程、用药时机等不符合要求）
2.使用抗菌药物无医嘱
3.医嘱不完整不规范
4.情况在病程记录中没有相应记录
5.使用、停用、更换、联合或超说明书范围使用时，无用药理由或理由不充分
6.48-72小时内无效果评价
7.治疗性使用抗生素无病原学检查
8.拷贝问题
9.其他缺陷
10.经验用药时未说明理由，无样可采时未注明原因
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3.抗菌药物使用记录问题说明：
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（二）恶性肿瘤化学治疗记录符合率：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
不涉及
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.恶性肿瘤化学治疗无医嘱
2.医嘱中化疗药物名称、剂量、使用方法书写不规范
3.缺恶性肿瘤化学治疗知情同意书
4.恶性肿瘤化学治疗知情同意书写不规范
5.病程中未记录化学治疗的情况
6.病程中化学治疗记录情况（药物名称、剂量、使用方法、时间）与医嘱不一致
8.拷贝问题
9.其他缺陷
*
3.恶性肿瘤化学治疗记录问题说明：
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（三）恶性肿瘤放射治疗记录符合率：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
不涉及
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.恶性肿瘤放射治疗无医嘱
2.医嘱中放射剂量、放射方式、放射部位、放射时间书写不规范
3.缺恶性肿瘤放射治疗知情同意书
4.恶性肿瘤放射治疗知情同意书写不规范
5.无恶性肿瘤放射治疗记录单或病程中未记录放射治疗的情况
6.病程或放射治疗单中放射治疗记录情况（放射剂量、放射方式、放射部位、放射时间）与医嘱不一致
8.拷贝问题
9.其他缺陷
*
3.恶性肿瘤放射治疗记录问题说明：
*
（四）植入物相关记录符合率：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
不涉及
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.拟使用的植入类医用耗材使用前未纳入术前讨论
2.知情同意书未包含植入物种类、规格/型号、数量和价格等信息
3.手术记录中未记录植入物名称、种类、规格/型号、材质及数量等信息
4.术中使用植入物与术前不一致未做说明及告知
5.植入物条形码有缺失
8.拷贝问题
9.其他缺陷
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3.植入物相关记录问题说明：
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（五）临床用血相关记录符合率：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
不涉及
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.无输血知情同意书
2.输血知情同意书填写或签名不完整
3.无输血医嘱或输血医嘱不规范
4.输血前常规检查不完整
5.无输血前评估记录或输血前评估记录不完整
6.无输血病程记录
7.输血病程记录不完整或不规范
8.拷贝问题
9.其他缺陷
10.无输血后评价
11.有术中输血，但手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录中输血相关内容记录不一致
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3.临床用血相关记录问题说明：
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（六）患者抢救记录及时完成率：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
不涉及
*
2.请选择问题分类：
【多选题】
1.缺抢救记录
2.缺抢救医嘱
3.未按时限（抢救结束后6小时内）完成抢救记录
4.抢救记录无病情变化情况及措施
5.未记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称
6.记录时间未具体到分钟
7.医嘱未在抢救结束后6小时内补记
8.拷贝问题
9.其他缺陷
10.实施有创抢救措施未签署知情告知书
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3.患者抢救记录及时完成问题说明：
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十三、核心制度落实情况：
1.核查结果是否正确：
符合
不符合
不涉及
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2.请选择问题分类：
【多选题】
1.管床医师交、接班记录缺陷
2.缺手术安全核查表
3.手术安全核查表缺陷
4.缺危急值报告病程记录或有缺陷
9.其他缺陷
*
3.核心制度落实情况问题说明：
字体大小
汕大附一病历内涵质量检查
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