社区养老服务供给与需求匹配度市场调查问卷

     您好！为了了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，特开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，所有信息将严格保密，请放心填写。感谢您的支持！
1.
您的姓名:
2.
您的电话号码:
*
3.
您的性别:
男
女
*
4.
您的年龄:
60岁以下
60-70岁
66-70岁
70岁以上
*
5.
您的文化程度？
小学以下，不识字
小学
初中
高中
大专
大专以上
*
6.
您是否有宗教信仰？
是
否
*
7.
您的健康状况:
良好
一般
较差（需日常照料）
失能/半失能
*
8.
您是否吸烟或喝酒？
只吸烟，不喝酒。
只喝酒，不吸烟
既吸烟又喝酒
不吸烟，不喝酒
*
9.
您的月收入水平:
1000元以下
1000-3000元
3001-5000元
5000元以上
*
10.
您的经济来源？【多选题】
退休工资
子女提供生活费
政府或社会资助
养老保险
其他
*
11.
您的居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
*
12.
您有几个子女？
无
1个
2个
3个以上
*
13.
你的子女是否在本市？
是
在本市，但距离较远
均在外工作
*
14.
您和家庭成员之间关系如何？
很好
比较好
一般
不太好
很不好
*
15.
你是否拥有特困证明？
是
否
*
16.
您的现居住地址是否与户籍所在地相同？
是
否
*
17.
您来此居住的原因是？
经商、工作
跟随子女流动
跟随配偶流动
投亲靠友
其他
*
18.
您以前主要从事的工作类型？
机关事业单位
企业
个体
务农
其他
*
19.
您是否有意愿选择社区养老服务?
是
否
*
20.
您最需要的养老服务类型（可多选）:【多选题】
生活照料（送餐、保洁、代购等）
医疗健康（体检、康复、用药指导）
精神慰藉（聊天陪伴、兴趣活动）
紧急救援（安全监测、突发疾病响应）
文化娱乐（老年大学、社交活动）
其他
*
21.
您能接受的单次服务价格（以生活照料为例）:
免费
10-30元
31-50元
51-80元
80元以上
*
22.
您选择社区养老服务时最关注的因素（排序）:【排序题】
  • 服务质量
  • 价格
  • 便利性
  • 安全性
  • 服务人员态度
*
23.
您认为现有服务的主要不足是（可多选）:【多选题】
服务内容单一
价格过高
响应速度慢
人员专业度不足
设施设备落后
宣传不到位
其他
*
24.
如果您生病了怎么办？
去医院
大病去医院，小病就在家吃点药
去社区卫生服务中心
找医生来家看病
听之任之
*
25.
您是否办理了医疗保险？
有，在农村办理的
有，在城市办理的
没有，但有办理其他种类保险
没有
*
26.
以下养老模式，您更喜欢哪种？
敬老院、福利院
机构养老
社区养老服务中心
居家养老
*
27.
您对所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗？
满意
一般
不满意
没有享受
*
28.
您了解社区居家养老模式吗？
清楚
了解一点
不知道
*
29.
在对该服务有一点了解后，你会支持这种养老模式吗？
会
不会
*
30.
您希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能？【多选题】
家政服务
日常生活照料
医疗保健指导
聊天
心理咨询
其他
*
31.
您知道您所在的社区提供的日间服务有哪些:【多选题】
钟点工
日间照料
休闲娱乐
健身、保健
知识讲座
其他
感谢您的参与！祝您生活愉快！
问卷星提供技术支持
举报