六经辨证问诊单

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1.
姓名：

男
女
2.
身高： cm*
3.
体重： kg*
4.
曾患疾病：*
5.
主诉：*
太阴板块（可多选，请在符合症状的□内打√）
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6.
□ 腹痛/时而腹痛
容易腹胀
容易便秘
大便容易溏稀
没胃口，经常感觉不饿
都没有
少阴板块（可多选，请在符合症状的□内打√）
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7.
□ 经常感觉手脚冰冷
身体比较怕冷
身体局部某个位置容易感觉冷
经常感觉困倦、没精神
容易感觉乏力，没有劲
爱瞌睡，容易瞌睡，嗜睡
容易心慌、心悸
感觉腿脚乏力，走路没劲
都没有
厥阴板块（可多选，请在符合症状的□内打√）
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8.
□ 手脚容易冰凉冰冷
容易上火
头面部容易起痘痘
容易口腔溃疡
有时候饿，但是感觉又不想吃饭
感觉困，但是晚上容易睡不着
头面部爱出油
都没有
太阳板块（可多选，请在符合症状的□内打√）
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9.
□ 头痛
发烧
鼻塞
流鼻涕
身体酸痛/关节酸痛
出汗
不出汗
怕冷
咳嗽
有白痰
有黄痰
都没有
阳明板块（可多选，请在符合症状的□内打√）
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10.
□ 大汗
感觉热，大热
口渴，想喝水
口渴，不想喝水
便秘
烦躁
有口臭
无口臭
都没有
少阳板块（可多选，请在符合症状的□内打√）
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11.
□ 胸闷
胸痛
按压胸口有痛感
肋部感觉胀/痛
按压肋部有明显痛感
感觉一会冷，一会热
心烦
想呕吐
明显呕吐
食欲不佳
口干
口苦
头晕
胃部感觉硬或胀满
胃部按压感觉有痛感
焦虑
容易生气，爱发脾气
都没有
瘀血板块（可多选，请在符合症状的□内打√）
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12.
□ 皮肤干燥，容易起皮
面色较黑
身体肤色黑
身体某部位时而感觉有刺痛感
记忆力差
腹部周边有硬块的感觉
按压腹部周边有痛感
都没有
汗出情况（可多选，请在符合症状的□内打√）
*
13.
□ 容易出汗，稍微一动就特别容易出汗
不容易出汗
头面部很容易出汗
手或脚容易出汗
睡觉后容易出汗
都没有
小便情况（可多选，请在符合症状的□内打√）
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14.
□ 白色
淡黄色
深黄色，甚至偏褐色
喝一点水一会就得去小便
夜尿一次
夜尿两次
夜尿三次以上
都没有
大便情况（可多选，请在符合症状的□内打√）
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15.
□ 一天一次
两天一次
两天以上才能排便一次
排便很通畅，很轻松
排便不通畅，很费劲
都没有
水饮情况（可多选，请在符合症状的□内打√）
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16.
□ 容易口干，想喝水
容易口干，但不想喝水
常年经常喝低于37度的水，甚至冰镇饮料
经常吃水果（至少一天一次）
感觉胃部有咕噜噜的水声
都没有
例假情况（可多选，请在符合症状的□内打√）
*
17.
□ 量多
量少
提前
正常
延迟
容易淋漓不尽
有深色血块
都没有
18.
其他补充症状（无则填无）：*
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