心力衰竭症状评估量表[复制]

尊敬的患者：
       本研究通过调查住院心力衰竭患者围术期症状群的构成，找出其变化规律，为往后住院心力衰竭患者围术期的护理提供有价值的理论依据，请您根据自身实际情况填写此问卷，感谢您对本研究的配合与支持！祝您早日康复！
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1.
请输入您填表日期：
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2.
您的姓名：
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3.
您的性别：
男
女
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4.
住院号：
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5.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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6.
民族
汉族
少数民族
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7.
文化程度
小学或以下
初中
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
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8.
职业
学生
服务或技术人员
工人
退休
其他
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9.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
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10.
经济收入
≤3000
3000-5000
＞5000
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11.
医疗费用支付方式
自费
省直医保
市直医保
省外/异地
城乡医保
其他
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12.
居住地
城市
城镇
农村
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13.
身高
*
14.
体重
*
15.
既往史【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
心肌梗死
其他
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16.
饮酒情况
不饮酒
每天
每周
每月
戒酒
*
17.
吸烟情况
从不吸烟
已戒烟
吸烟
*
18.
NYHA心功能分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
*
19.
最近一次心脏彩超，左心射血分数
LVEF＜40%(射血分数降低的心力衰竭)
IVEF40%-49%(射血分数中间值的心力衰竭)
LVEF≧50%(射血分数保留的心力衰竭)
*
20.
合并症个数
≤1
2
≥3
*
21.
入院前是否有规律服药
是
否
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22.
病程时间
＞12个月
12个月-36个月
＜12个月
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23.
半年内入院次数
≤1次
2次
≥3次
*
24.
手术日期
未确定
已确定
住院七天内症状评估说明：以下列出了心力衰竭常见症状以及相关症状，请根据过去一星期内的实际情况作答。若曾出现该症状，请选择相应选项；若未出现，请在「是否出现」中选择「否」。
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25.
该症状出现的频率
否很少有时频繁一直持续
没劲/没精神
没劲/没精神
胸痛/胸闷
胸痛/胸闷
气短
气短
心悸
心悸
平躺时呼吸困难
平躺时呼吸困难
口干
口干
易困
易困
睡眠困难
睡眠困难
咳嗽
咳嗽
出汗
出汗
否很少有时频繁一直持续
夜间睡眠憋醒
夜间睡眠憋醒
忧虑
忧虑
缺乏食欲
缺乏食欲
体重下降
体重下降
哀伤感
哀伤感
腿或胳膊水肿
腿或胳膊水肿
很难集中注意力
很难集中注意力
感觉紧张
感觉紧张
易怒/易激惹
易怒/易激惹
饮食口味改变
饮食口味改变
否很少有时频繁一直持续
腹胀
腹胀
恶心
恶心
头晕
头晕
排尿异常
排尿异常
便秘
便秘
呕吐
呕吐
其他部位疼痛
其他部位疼痛
皮肤瘙痒
皮肤瘙痒
手脚麻木感
手脚麻木感
腹泻
腹泻
体重增加
体重增加
性欲下降
性欲下降
感谢您的配合与支持，在此预祝您早日康复，迎接健康生活!
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