健康问卷调查表

朱煦聪13482521430 这是难得的机会让我们检视身体情况 因为多数疾病的发生与日常生活及习惯是息息相关的 如有下列情况存在代表您的生活与营养摄入有调整的必要 请如实填写您的身体情况哦～
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1. 您的姓名:
*
2. 您的出生年月日:
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3. 您的性别:
男
女
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5. 身高(CM)
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6. 体重(KG)
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7. 您想减（kg）
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8. 所在城市:
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9.您的手机号码：
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10. 胖瘦原因 【多选题】
产后
遗传
药物
内分泌失调
便秘
熬夜
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
喜甜食/油炸食品
食欲不振
从小就胖
家庭成员肥胖与健康状况
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11. 曾经试过的减肥、增重及改善健康的方法:
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12. 效果怎么样? 【多选题】
没有效果
副作用
中途中断
经济因素
缺乏信心、恒心
家人反对
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13. 最想改善身体哪个部分 【多选题】
腰围
臀围
肚腩
大腿
小腿
上臂
背阔
全身
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14. 最想改善皮肤的问题 【多选题】
肤色暗哑
青春痘
毛孔粗大/T区油脂分泌过剩
皮肤过敏
色斑
眼袋/黑眼圈
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15. 您减肥、增重或改善健康最主要的原因是什么?（很重要，您是认真的吗?）
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16. 如果用1~10分表示 您对减肥或改善健康的决心，您的决心是几分?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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17. 希望多久瘦身成功
1个月
2个月
3个月
3-6个月
半年-一年以上
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18. 是否知道健康减肥周期时间90-180天
听说过
不太了解
不知道减肥周期
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19. 是否接受营养餐方式（不节食，不吃药）
早晚营养餐，中餐正常饮食
早中营养餐，晚餐正常饮食
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20. 一个月60顿营养餐，每顿能接受
30-50元
50-70元
70-100元
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21. 身体健康状况 【多选题】
易腹泻
便秘
胃痛、胃炎、胃溃疡、胀气
心律不齐、心绞痛
胸闷
贫血
高血脂
高血糖
高血压
肩、颈僵硬酸痛
腰酸腰痛
伤口不易愈合
骨质疏松
易感冒
痛经、经期不顺
白带多
更年期
子宫肌瘤
小叶增生
不易受孕
胆囊炎、胆结石
尿酸高、痛风
肾炎、肾结石
肝炎、脂肪肝、肝硬化
哮喘、支气管炎
其它及备注 _________________ *
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22. 头部健康状况 【多选题】
眼睛干、痒、畏光、易流泪等
口舌干燥
口气
口角炎
口腔溃疡
牙龈出血
过敏性鼻炎
慢性咽炎
易掉发
白头发
青春痘、暗疮
偏头痛
其它及备注
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23. 四肢状况 【多选题】
手脚冰凉
容易抽筋麻木
静脉曲张
关节疼痛
肌肉酸痛
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24. 精神状况 【多选题】
疲乏无力
容易打瞌睡
记忆力减退
失眠
睡眠质量差
多梦
*
25. 早餐
有
无
*
26. 午餐
有
无
*
27. 晚餐
有
无
*
28. 夜宵
有
无
偶尔
*
29. 最饿时间
*
30. 最疲倦时间
*
31. 起床时间
*
32. 休息时间
*
33. 每日饮水量（ml）
*
34. 饮酒
有
无
*
35. 喝咖啡/茶
有
无
*
36. 运动习惯
有
无
*
37. 大便习惯
每天一到两次大便
两天一次
三天一次
三天以上
*
38. 目前的工作
*
39. 对现有工作是否满意
很满意
一般
不满意
烦死了
*
40. 您感兴趣的活动 【多选题】
运动
聚会
徒步
唱歌
其它
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41.真正的科学减重应该是:【多选题】
1、减掉多余的脂肪
2、增加肌肉量塑型
3、提高基础代谢率
4、塑造易瘦体质
5、营养均衡更健康活力
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