带状疱疹疾病认知与
疫苗接种服务需求调查

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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄段
18-30 岁
31-49 岁
50-70 岁
70岁以上
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3.
您是否有上海医保
有（职工医保）
有（居民医保）
无
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4.
您是否了解带状疱疹
完全不了解
听说过但不熟悉
比较了解
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5.
您是否想了解带状疱疹相关知识
想
不想
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6.
您身边是否有人得过带状疱疹
是
否
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7.
您是否知道 50 岁及以上是带状疱疹高发人群
不知道
知道
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8.
您是否想了解为什么带状疱疹更易侵袭50岁以上人群
想
不想
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9.
您是否了解带状疱疹可能引发长期神经痛等严重并发症
不知道
知道
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10.
您是否想了解带状疱疹的具体危害和并发症
想
不想
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11.
您是否接种过带状疱疹疫苗
是
否
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12.
您或家人是否有接种带状疱疹疫苗的意愿
完全没有
不太愿意
不确定
比较愿意
非常愿意
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14.
您目前未接种的主要顾虑是【多选题】
费用问题
不知道接种的渠道
担心疫苗副作用
没有时间
其他
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15.
您希望用医保支付带状疱疹疫苗费用吗
希望
不希望
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16.
您知道社区卫生服务中心可接种该疫苗吗
不知道
听说过
清楚知道
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17.
您是否想了解附近可接种带状疱疹疫苗的社区卫生服务中心信息
想
不想
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18.
您是否愿意参加大学生组织的带状疱疹科普活动
愿意
不愿意
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19.
您更倾向大学生暑期实践团队提供哪种科普内容【多选题】
疾病病因与症状
疫苗接种指南
并发症预防
中老年日常防护
其他
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20.
您更倾向大学生暑期实践团队提供哪种科普服务【多选题】
带状疱疹疫苗接种咨询服务
发放带状疱疹图文手册
组织小型带状疱疹健康讲座
带状疱疹科普视频
其他
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21.
您需要的接种相关服务【多选题】
现场咨询指引
协助预约登记
陪同前往接种点
接种后简单随访
其他
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