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学生家庭经济情况调查问卷（助学金评定精简版）
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亲爱的同学：
您好！本次问卷仅用于学校家庭经济困难学生认定及助学金评审工作，所有信息严格保密。请各位同学本着诚实守信、实事求是的原则如实填写，若存在虚报、瞒报信息情况，将取消资助资格，并记入学生诚信档案。感谢您的认真配合！
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姓名
一、家庭特殊困难情况（评审核心依据，必填）
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1. 家庭帮扶属性（单选）
普通家庭
低保家庭
脱贫建档立卡家庭
特困供养家庭
事实无人抚养家庭
其他特殊帮扶家庭
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2. 家庭结构情况（单选）
双亲完整家庭
单亲家庭（父母离异/一方离世）
孤儿家庭（父母双亡）
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3. 家庭成员健康与劳动能力情况（可多选）
【多选题】
全体家庭成员身体健康、劳动能力正常
家庭成员持有残疾证
家庭成员患有重大疾病（癌症、尿毒症、重症心脏病等，需长期治疗）
家庭成员患有慢性病、精神类疾病，需长期服药养护
家庭成员完全/部分丧失劳动能力，无法务工创收
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4. 近两年来家庭突发特殊变故（可多选）
【多选题】
无任何突发变故
家庭遭遇自然灾害、意外事故，造成重大财产损失
主要劳动力失业、长期无稳定经济收入
家庭成员突发重疾、意外伤残，产生高额医疗费用
家庭背负巨额债务，经济压力巨大
其他特殊困难变故
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5. 家庭照护负担（单选）
无特殊照护负担
家中有病人、残疾人需要专人长期照料，家庭劳动力严重不足
二、家庭资产与经济负担情况（必填）
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1. 家庭住房条件（单选）
无固定自有住房，常年租房、借住、寄居亲友家中
农村老旧土木结构房屋、危房，墙体老化、存在安全隐患，居住条件极差
农村普通自建房（建成年限久、装修简陋，为家庭唯一住房）
城镇普通刚需住房（简装自住、无闲置、无出租收益，家庭唯一住房）
既有农村自建房，又持有城镇商品房
家庭拥有多套商品房、多套住房或经营性房产（含出租、商铺）
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2. 家庭车辆资产情况（单选，营运货车、客车除外）
无私家车
有私家车，车辆总价10万元及以下
有私家车，车辆总价10万–20万元
有私家车，车辆总价20万元以上
拥有2台及以上私家车
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3. 家庭负债情况（单选）
【多选题】
无任何负债
因病负债（高额医疗欠款）
因学负债（多名子女就学负债）
因建房/购房负债
因家庭变故、经营亏损负债
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4. 家庭整体收支与生活压力（单选）
入不敷出，常年借款度日，无任何积蓄
收支勉强平衡，仅能维持基本生活，无结余
收支稳定，生活无经济压力
三、学生在校消费及助学情况（必填）
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1. 个人在校月均生活费（单选）
800元及以下
800-1200元
1200-1800元
1800元以上
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2. 在校勤工助学情况（单选）
长期坚持兼职、勤工俭学补贴生活费
课余偶尔兼职，补贴部分生活开支
从未兼职，无任何自主生活收入
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3. 助学贷款办理情况（单选）
已办理生源地信用助学贷款
未办理助学贷款
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4. 个人在校消费习惯（自评单选）
勤俭节约，无大额娱乐、购物消费
日常消费适中
存在高额奢侈品、娱乐消费
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家庭经济其他情况说明(如子女情况，家庭经济压力情况等，无则填无)
本人郑重承诺：本次问卷所填写的全部信息真实、准确、有效，无虚报、瞒报、伪造信息。自愿接受学校、班级的核查评议，若信息不实，自愿放弃所有助学金评定资格，接受学校相关处理，并承担相应诚信责任。
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