（家长填写）2026国庆假期学生返校前调查

请各位家长如实填写调查表，以便学校后续跟踪学生心理健康教育，谢谢！
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年级
高一
高二
高三
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班级
01班
02班
03班
04班
05班
06班
07班
08班
09班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
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学生姓名
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1. 假期孩子的总体情绪状态是否良好
良好
正常
较差
非常差
经常情绪低落或经常烦躁或经常动怒等
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2.对于即将返校的事情，孩子怎么看？
很想返校
正常
有点抵触返校
强烈抵触返校
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3.假期亲子关系是否良好
良好
正常
稍差
非常差
长时间冷战或经常性冲突
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4.假期是否发现孩子有自我伤害的言论和行为？
是
否
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5.过去一年里，您跟孩子冲突的频率？
极少冲突
每月≤1次
每周≥1 次
每周≥3 次
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6.与孩子发生争吵时，激烈程度较高的水平达到
比较平静
程度一般
比较激烈
非常激烈
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7.（可多选）与孩子冲突，主要由（      ）引起？【多选题】
很少冲突
学习
手机
其他
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8.第一次与孩子冲突，从什么时候开始
很少冲突，印象不深
从小学开始
从初中开始
从高中开始
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9.孩子遇到困难是否会求助家长
会
不会
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10.总体而言，我对我们目前亲子关系感到
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
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