PMTC法初诊问卷调查表

被调查者就诊卡号: *

被调查儿童年龄: 岁*

被调查者出生年月:*

被调查儿童姓名:*

填表日期:*

1.您是孩子的?(只选一个答案)

1)父亲

2)母亲

3)祖父/外祖父

4)祖母/外祖母

2.您孩子出生时的体重是斤。(请保留一位小数，不知道或拒绝回答的填写“N") *

3.您孩子出生后六个月内喂养的方式?(只选一个答案)

4.您孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何?(每小题选一个答案)

	每天≥2次	每天1次	每周2-6次	每周1次	每月1-3次	很少/从不
1)甜点心(饼干、蛋糕、面包)及糖果(巧克力、含糖口香糖)
1)甜点心(饼干、蛋糕、面包)及糖果(巧克力、含糖口香糖)
2)甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁等果汁、柠檬水等非鲜榨果汁)
2)甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁等果汁、柠檬水等非鲜榨果汁)
3)加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡
3)加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡

5.您孩子在晚上睡前吃甜点或喝甜饮料吗?(只选一个答案)

1)经常

2)偶尔

3)从不

6.您孩子刷牙吗?(只选一个答案)

1)刷牙

2)偶尔刷或从不刷

8.您孩子每天刷几次牙?(只选一个答案)

1)2次及以上

2)1次

3)不是每天刷

10.您孩子刷牙时用牙膏吗?(只选一个答案)

1)是

2)否

3)不知道

11.您孩子刷牙时用含氟牙膏吗?(只选一个答案)

1)是

2)否

3)不知道

12.在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适?(只选一个答案)

1)从来没有

2)有时候有

3)经常有

4)不清楚

13.您孩子去医院看过牙吗?(只选一个答案)

1)看过

2)从来没看过

14.您孩子最近一次去医院看牙距离现在多长时间?(只选一个答案)

1)6个月以内

2)6个月至12个月

3)12个月以上

15.您孩子最近一次去医院看牙的主要原因是什么?(只选一个答案)

1)咨询检查

2)预防

3)治疗

4)不知道

16.在过去的一年内您孩子去医院看牙的总费用是元?(请填一个整数，不知道或拒绝回答的填写“N") *

17.在上述看牙费用中，您个人需要支付的比例是 %。(请填一个整数，不知道或拒绝回答的填写“N") *

21.您对以下说法的看法如何?(每小题选一个答案)

	同意	不同意	无所谓	不知道
1)口腔健康对自己的生活很重要
1)口腔健康对自己的生活很重要
2)定期口腔检查是十分必要的
2)定期口腔检查是十分必要的
3)牙齿的好坏是天生的，与自己的保护关系不大
3)牙齿的好坏是天生的，与自己的保护关系不大
4)预防牙病首先靠自己
4)预防牙病首先靠自己
5)保护孩子六龄牙很重要
5)保护孩子六龄牙很重要
6)母亲牙齿不好会影响孩子的牙齿
6)母亲牙齿不好会影响孩子的牙齿

22.您认为下面的说法是否正确?(每小题选一个答案)

	正确	不正确	不知道
1)刷牙时牙龈出血是正常的
1)刷牙时牙龈出血是正常的
2)细菌可以引起牙龈发炎
2)细菌可以引起牙龈发炎
3)刷牙对预防牙龈出血没有用
3)刷牙对预防牙龈出血没有用
4)细菌可以引起龋齿
4)细菌可以引起龋齿
5)吃糖可以导致龋齿
5)吃糖可以导致龋齿
6)乳牙坏了不用治疗
6)乳牙坏了不用治疗
7)窝沟封闭能预防儿童龋齿
7)窝沟封闭能预防儿童龋齿
8)氟化物对保护牙齿没有用
8)氟化物对保护牙齿没有用

24.您家里共同生活的有几口人? 人(请填一个整数，不知道或拒绝回答的填写“N") *

25.您家共同生活的人在过去的12个月内的总收入是多少? 万元/年(请填一个整数，不知道或拒绝回答的填写"N") *

十分感谢您的合作！