清炎宁颗粒口服中成药不良反应临床调研问卷

尊敬的医护同仁：

您好！

本次调研由瑞康制药有限公司药物警戒部门发起，针对公司产品“清炎宁颗粒（口服中成药，用于上呼吸道感染相关病症治疗）”开展用药不良反应临床情况调研。

本问卷为课程模拟实训使用，问卷全程匿名，不会采集姓名、手机号、工号等隐私信息，所有调研数据仅用于药物警戒模拟数据分析、课程报告撰写，严格做好信息保护，请结合您实际临床接诊情况如实作答。感谢您的宝贵时间与支持！
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Q1 您目前所在医疗机构类型【单选题】
A 三级综合医院
B 二级医院
C 社区卫生服务中心 / 乡镇卫生院
D 社会民营诊所
E 其他医疗机构
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Q2 您的岗位类别【下拉选择题】
A 临床执业医师
B 临床护士
C 医院药房药师
D 药物警戒/药学专员
E 实习、规培人员
F 其他岗位
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Q3 临床工作中，您是否接触过使用清炎宁颗粒的患者?【单选题】
A 经常接触
B 偶尔接触
C 极少接触
D 从未接触
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Q4 您接触过的清炎宁颗粒用药患者主要包含哪些人群?【多选题，可多选】【多选题】
A 儿童（3 12周岁）
B 青少年（13 17周岁）
C 成年人群（18 59周岁）
D 老年人群（60周岁及以上）
E 妊娠、哺乳期女性
F 肝肾功能基础异常患者
G 其他特殊体质患者
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Q5 在临床中，您观察到服用清炎宁颗粒后出现过哪些身体不适表现?【多选题，可多选】【多选题】
A 未观察到任何不良反应
B 胃肠道反应:恶心、胃部不适、腹痛、腹泻
C 皮肤过敏反应:皮疹、瘙痒、荨麻疹
D 神经系统反应:头晕、轻度头痛
E 肝功能相关检验指标异常
F 其他类型身体不适
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Q6 您观察到的不良反应大多发生在什么时间段?【单选题】
A 服药后24小时之内
B 服药后1 3天
C 服药后4 7天
D 连续服药7天以后
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Q7请根据您的临床经验，对清炎宁颗粒各类不良反应发生情况进行评估【矩阵量表题】

选项：1=几乎不会出现；2=轻度；3=中度；4=重度；5=未观察到该现象

1几乎不会出现2轻度3中度4重度5未观察到
胃肠道不适（恶心、腹泻、胃痛）
胃肠道不适（恶心、腹泻、胃痛）
皮肤过敏（皮疹、皮肤瘙痒）
皮肤过敏（皮疹、皮肤瘙痒）
头晕、头痛等神经系统症状
头晕、头痛等神经系统症状
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Q8 临床出现清炎宁颗粒相关不良反应时，科室常见处置方式有哪些?【多选题，可多选】【多选题】
A 立即停药，开展对症处理
B 降低用药剂量，持续密切观察患者状态
C 维持原剂量继续用药，不作特殊干预
D 安排进一步医学检查评估
E 转诊至专科就诊
F 不清楚
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Q9 根据临床观察，您认为清炎宁颗粒不良反应可能与哪些因素存在关联?【多选题，可多选】【多选题】
A 患者个体体质、药物过敏史
B 超出说明书推荐剂量用药
C 和其他药物联合合并使用
D 患者自身肝肾功能基础状态
E 服药期间饮食、生活习惯
F 暂未发现明确相关影响因素
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Q10 在日常工作中，您上报药品不良反应的实际频率是？【李克特量表‑单选】
①每次发现疑似不良反应均会上报
⑤几乎从不上报
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Q11 请选出您对下面观点的认同程度【李克特量表‑单选】

观点：中成药口服制剂的药品不良反应同样需要高度重视，应做好监测上报。

1 完全不认同
5 完全认同
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Q12 在上报药品不良反应工作中，您遇到过哪些现实阻碍?【多选题，可多选】【多选题】
A 临床工作繁忙，缺少填报时间
B 难以区分普通病症与药物导致的不良反应
C 上报填报流程繁琐
D 顾虑可能引发医疗相关纠纷
E 未遇到明显阻碍
F 其他情况
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Q13 您认为清炎宁颗粒现有说明书中关于【不良反应】板块内容说明情况如何?【单选题】
A 内容详实充分，可以满足临床参考
B 内容基本够用，还需要进一步补充完善
C 描述较为简略，临床参考价值有限
D 未曾仔细阅读说明书相关板块
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Q14 如果您观察到说明书尚未记载的清炎宁颗粒疑似不良反应现象，请在此简要记录【开放填空题,非必填】
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Q15 针对清炎宁颗粒的不良反应监测、临床安全用药提示，您有哪些意见与建议?【开放填空题，非必填】
问卷到此全部完成！
再次衷心感谢您抽出宝贵时间完成本次瑞康制药清炎宁颗粒不良反应模拟调研。本次所有数据仅用于课程实训药物警戒分析。祝您工作顺利！
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